Abstract presentati al IX Congresso Nazionale dell’Associazione Neurologia Emergenza Urgenza, Cagliari 17-19 ottobre 2024. Seconda parte.

Abstract presentati al IX Congresso Nazionale dell’Associazione Neurologia Emergenza Urgenza, Cagliari 17-19 ottobre 2024. Seconda parte.

TOPIC: COMA

La “Neuroprognosticazione” ultra precoce del paziente con encefalopatia ipossi-ischemica: studio-pilota

ROBERTO D’ANGELO, C. FANCIULLI, G.M. ASIOLI, M. NICODEMO, S. BAIARDI, M. GUARINO

IRCCS Istituto Scienze Neurologiche, Bologna.

Introduzione e obiettivi. Il miglioramento delle tecniche di rianimazione sta rendendo sempre più frequente la condizione di paziente in encefalopatia ipossi-ischemica (HIE) con ripresa del circolo spontaneo (ROSC). Attualmente la prognosi della funzione neurologica (o “neuroprognosticazione”) è basata su un approccio multimodale secondo le linee guida in uso ERC-ESICM 2021 e in particolare viene definita una prognosi certamente sfavorevole in presenza di ≥2 dei seguenti parametri dopo almeno 72h dal ROSC: nessun riflesso pupillare e corneale, risposta N20 potenziali evocati somatosensoriali (SSEP) bilateralmente assente a ≥24h, EEG altamente maligno a >24h, enolasi neuronospecifica sierica (NSE) >60 μg/l a 48-72h, stato mioclonico, lesione anossica diffusa ed estesa alle neuroimmagini. Inoltre il dosaggio sierico dei neurofilamenti (NFL) si sta affermando come un test innovativo e molto sensibile per quantificare il danno neuronale in molte condizioni neurologiche, compresa la HIE. L’obiettivo è quello di valutare l’accuratezza della prognosi neurologica rispetto al reale outcome a 1 mese combinando solo tre variabili oggettive laboratoristiche-strumentali (SSEP N20, NSE e neurofilamenti sierici-NFL), misurate “quantitativamente” (SSEP [microV], NSE [μg/l] NFL [ipg/ml]) e precocemente (48-60h post-ROSC). Materiali e metodi. Arruolati 5 pazienti in HIE in cui abbiamo effettuato contemporaneamente nelle 48-60h post-arresto SSEP N20, NSE e NFL; abbiamo costruito un “3N-score” attribuendo un punteggio da -1 a + 2 (-1; 0; +1; +2) definito in base agli intervalli predittivi di esito presenti in letteratura per singolo parametro, considerando un valore 3N-score ≥5 come esito sicuramente negativo, e lo abbiamo confrontato con le linee guida ERC-ESICM 2021. Risultati. SSEP N20, NSE e NFL sono correlate in fase molto precoce dopo ROSC (l’ampiezza ridotta del N20 SSEP si associa a elevati livelli sierici di NSE e NFL e viceversa); 4 pazienti hanno avuto outcome favorevole, 1 sfavorevole; il punteggio 3N-score è riuscito correttamente a classificare 4 pazienti su 5 (3 sfavorevole, 1 favorevole), rispetto alle linee guida ERC-ESICM 2021 che ne hanno classificati 3 su 5 (2 sfavorevoli, 1 favorevole). Conclusioni. La ridotta ampiezza dell’N20, l’aumento della concentrazione sierica di NSE e NFL sono marker molto precoci di danno cerebrale nell’HIE e la loro determinazione quantitativa è correlata alla reale quantità di perdita neuronale. Per tale motivo sono correttamente usati nella “neuroprognosticazione”: la conferma della efficienza del 3N-score su un campione più ampio e la sua successiva implementazione potrebbe anticipare la formulazione di una prognosi sfavorevole rispetto alle attuali linee guida, in maniera facile e rapida.

Bibliografia

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– Gaetani L, Blennow K, Calabresi P, et al. Neurofilament light chain as a biomarker in neurological disorders. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2019;90:870-81.

Aspetti clinici, strumentali e prognostici nel coma post-anossico: analisi della casistica dell’Ospedale Brotzu 2021-2023

BEATRICE PINNA, M. CORONA, G. FENU, G. COSSU

SC Neurologia e Stroke Unit, Azienda Ospedaliera G. Brotzu, Cagliari.

Introduzione e obiettivi. Identificare affidabili fattori prognostici nell’ambito del coma post-anossico. Evidenziare l’importanza del trattamento precoce e aggressivo dei pazienti con fattori prognostici positivi. Materiali e metodi. Analisi della casistica dei pazienti ricoverati presso la Terapia Intensiva dell’Ospedale Brotzu di Cagliari negli anni 2021-2023. Valutazione clinica, neurofisiologica, dosaggio marcatori sierologici e neuroimmagini. Risultati. Abbiamo analizzato retrospettivamente la casistica di 20 pazienti adulti ricoverati presso la Terapia Intensiva in seguito ad arresto cardiaco con diagnosi di encefalopatia post-anossica. Gli indicatori prognostici presi in considerazione nella valutazione multimodale includono: valutazione clinica espressa tramite GCS, elettroencefalogramma, esami di neuroimaging, dosaggio di enolasi neurone-specifica e potenziali evocati somato-sensoriali degli arti superiori, considerando in particolare la presenza di risposta corticale N20. I tracciati EEG sono stati classificati in sei categorie: tracciato normale (VI), rallentamento diffuso benigno (V), epilettiforme (IV), burst-suppression (III), ipovoltato (II), e isoelettrico (I). Discussione. La presenza di un tracciato “benigno” (V-VI) alla prima registrazione e la risposta al trattamento antiepilettico si sono dimostrati marcatori affidabili di prognosi positiva. Gli esami di neuroimaging e la valutazione clinica dello stato di coscienza hanno mostrato una bassa sensibilità nell’identificazione precoce del danno anossico. L’assenza bilaterale di risposta corticale N20 ai SSEPs ha mostrato una forte correlazione con prognosi negativa, così come la presenza di valori elevati di NSE. L’identificazione precoce di SE ha permesso di ottimizzare le possibilità di risposta al trattamento antiepilettico. In questo contesto, è razionale l’esecuzione di una valutazione neurologica e di esame elettroencefalografico o utilizzo di sistemi di monitoraggio EEG in continuo (cEEG) al fine di identificare precocemente anche le forme di SE non convulsivo. Conclusioni. La ricerca precoce e sistematica di marcatori prognostici è fondamentale nella prognosi e nel trattamento di una condizione clinica severa come l’encefalopatia post-anossica. I nostri dati confermano come la pronta individuazione e il trattamento immediato e aggressivo dello stato epilettico possano essere fondamentali per minimizzare la progressione del danno neuronale. La durata del coma in mancanza di risposta al trattamento, livelli elevati di NSE, assenza di risposte corticali nei potenziali evocati somato-sensoriali, e pattern “maligni” dall’EEG sono indicatori prognostici negativi. La combinazione di questi indicatori è fondamentale per valutare la prognosi globale del paziente in coma post-anossico.

Bibliografia

– Rittenberger JC, Popescu A, Brenner RP, et al. Frequency and timing of nonconvulsive status epilepticus in comatose post-cardiac arrest subjects treated with hypothermia. Neurocrit Care 2012;16:114-22.

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– Nolan JP, Sandroni C, Böttiger BW, et al. European Resuscitation Council and European Society of Intensive Care Medicine guidelines 2021: post-resuscitation care. Intensive Care Med 2021;47:369-421.

TOPIC: DISORDINI DEL MOVIMENTO

Tremore periorale in associazione a sintomi focali: un’eziologia reversibile

GEMMA BASSANI, M. NICODEMO, V. BARONE, F. PONDRELLI, M. GUARINO

IRCCS Istituto Scienze Neurologiche, Bologna.

Introduzione. L’ipocalcemia acuta può esprimersi con manifestazioni a carico del sistema nervoso periferico, in particolare con tremore e tetania da ipereccitabilità neuromuscolare, e/o del sistema nervoso centrale, laddove crisi epilettiche e segni encefalopatici sono le manifestazioni più frequenti. Riportiamo un caso di ipocalcemia con segni neurologici corticali focali all’esordio. Descrizione del caso clinico. Un paziente di 80 anni giunge in pronto soccorso per un episodio di irrigidimento diffuso ai 4 arti, occhi sbarrati, ed arresto del contatto durato alcuni secondi, seguito da confusione e rallentamento con eloquio impastato. I familiari riferiscono presenza di “tremore” alla bocca e voce “tremante” da circa una settimana, con associata astenia e capogiro dal giorno precedente. In anamnesi: ipertensione, dislipidemia, diabete mellito, pregresso attacco ischemico transitorio, insufficienza renale cronica (IRC). All’obiettività neurologica: paziente disorientato, parzialmente collaborante, distraibile; emineglect sinistro e agnosia visiva; dubbia emianopsia sinistra; parafasie e lieve disartria; tremore periorale incostante e posturale AASS. Pressione arteriosa nella norma. Nell’ipotesi di evento ischemico, per quanto non pienamente compatibile con territorio vascolare, anche considerato il riscontro di flutter atriale, si attiva protocollo stroke che risulta negativo. Dato il concomitante riscontro di ipocalcemia ed ipomagnesemia severe si procede a correzione delle alterazioni elettrolitiche. A 24h, il paziente appare orientato e collaborante, minima disartria; tremore periorale e della lingua in protrusione; tremore posturale agli AASS. Successiva risoluzione del quadro in pochi giorni. Discussione. Il quadro clinico descritto richiede una diagnosi differenziale tra lesione ischemica, PRESS, alterazione elettrolitica. Un setting emergenziale richiede di prioritizzare la diagnostica orientata alle cause tempo-dipendenti. Il riscontro del diselettrolitismo e l’andamento clinico correlato alla correzione dello stesso ha portato ad una diagnosi di deficit neurologici secondari a diselettrolitismo. Conclusioni. Alterazioni dei livelli plasmatici di calcio e magnesio possono verificarsi in pazienti con IRC, manifestandosi con sintomi neurologici ad esordio acuto. Un tremore tipicamente periorale può essere il sintomo guida nel corretto inquadramento degli eventuali segni focali associati. Occorre pertanto dosare tali ioni in caso di una simile condizione clinica. La correzione dei livelli plasmatici porta ad una rapida risoluzione del quadro neurologico.

Bibliografia

– Kumar N, Prakash V. Lip tremor in hypocalcemia. J Neurosci Rural Pract 2020;11:212-3.

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– Rajan S, Kaas B, Moukheiber E. Movement disorders emergencies. Semin Neurol 2019;39:125-36.

Influenza del magnesio sul sistema nervoso centrale: un caso di sindrome cerebellare acuta indotta da ipomagnesiemia

MATTEO FARÈ1, E. SCHILKE1, C. MOROTTI COLLEONI1, F. GALBIATI1, L. BRIGHINA2, J. DI FRANCESCO2

1Scuola di Specializzazione in Neurologia, Università degli Studi di Milano-Bicocca, Monza; 2Clinica Neurologica, Fondazione IRCCS San Gerardo dei Tintori, Monza.

Introduzione. Il magnesio gioca un ruolo importante in molti processi fisiologici, specie nel sistema nervoso centrale (SNC), dove è coinvolto in oltre 600 reazioni enzimatiche. Sono noti gli effetti cardiaci e muscolari dell’ipomagnesiemia, ma non è ben definito l’effetto sul SNC. Negli ultimi anni sono stati descritti casi di una nuova entità patologica, caratterizzata da sindrome cerebellare indotta da ipomagnesiemia. Descrizione del caso clinico. Un uomo di 58 anni si presentava al Pronto Soccorso lamentando comparsa acuta di intense vertigini soggettive e instabilità posturale, in corso da più di un giorno. In anamnesi si segnalavano ipertensione arteriosa, lieve pregresso potus e colite ulcerosa. L’uomo riportava episodi di diarrea grave nell’ultimo anno, associati a insufficienza renale acuta e disionie, inquadrati come riacutizzazioni della colite e trattati con steroidi e elettroliti. Occasionalmente, erano stati riportati sintomi vertiginosi in corrispondeza di tali episodi. L’esame obiettivo neurologico mostrava diplopia multidirezionale e parossismi di nistagmo down-beat, elicitato da head-impulse test ed associato a peggioramento delle vertigini e dell’atassia degli arti e della marcia. La TC encefalo in urgenza non ha dimostrato anomalie. Durante il ricovero sono stati eseguiti RMN encefalo e rachide con contrasto, EEG, rachicentesi e screening autoimmune, paraneoplastico e per encefaliti, risultati non patologici. Ripercorrendo i ricoveri precedenti, si è osservata una correlazione tra episodi vertiginosi ed ipomagnesiemia. Al dosaggio sierico è risultata una ipomagnesiemia severa (0,34 mg/dl; 1,6-2,5) con normali potassiemia e calcemia. Correggendo la magnesiemia tramite infusione, si è osservata la regressione completa dei sintomi in 24h. I livelli urinari di magnesio erano nella norma. I sintomi si sono ripresentati solo in concomitanza di ulteriori scariche diarroiche, spiegate da flare-up di colite ulcerosa e neoplasia neuroendocrina gastrica secernente serotonina di nuovo riscontro. Discussione. In letteratura sono descritti 18 casi simili, correlati a PPI e malassorbimento. I sintomi hanno esordio acuto-subacuto ed andamento recidivante. Il nistagmo parossistico e/o down-beat sembrano essere segni tipici. L’RMN può dimostrare iperintensità cerebellari bilaterali in T2/FLAIR, con risoluzione dopo alcune settimane. La magnesiemia è spesso ≤0,50 mg/dl, a volte associata a ipocalcemia e ipopotassiemia, e si ha rapida risoluzione con la reintegrazione di magnesio. Il SNC non è un sistema chiuso, ma risente profondamente di squilibri e malattie sistemiche. Il magnesio, infatti, svolge un ruolo importante nel SNC, ma la sua azione è spesso trascurata. Inoltre, la letteratura ha evidenziato un effetto protettivo in molte malattie neurologiche, anche acute, pertanto anomalie della magnesemia sono da ricercare anche in situazioni di urgenza neurologica.

Un caso di corea generalizzata, dopo arresto cardiaco dovuto a shock anafilattico

FRANCESCO MACCHIONE

Ospedale “Di Venere” - Carbonara di Bari; Università degli studi di Bari Aldo Moro, Bari.

Introduzione. I disturbi del movimento post-ischemici in seguito ad un arresto cardiaco sono fenomeni sottostimati, probabilmente dovuti a disfunzione dei gangli della base; ad oggi il ballismo e la corea sono i disturbi del movimento che si verificano più frequentemente in seguito a infarti dei nuclei della base. Descriviamo un caso di un giovane uomo, con una anamnesi patologica remota significativa solo per asma, che ha presentato una forma di corea generalizzata, transitoria, a maggior espressione emisomatica sinistra, pochi giorni dopo un arresto cardiaco dovuto a shock anafilattico e concomitante riscontro di positività al tampone nasofaringeo per COVID-19. Descrizione del caso clinico. Un uomo di 42 anni di origine marocchina viene ospedalizzato per shock anafilattico, con conseguente arresto cardiaco; in seguito a manovre rianimatorie (RCP) il paziente viene ricoverato presso l’UTI previa intubazione endotracheale e supporto ventilatorio. Il tampone molecolare per COVID-19 risultava positivo; TC torace risultava sostanzialmente negativa per focolai broncopneumonici, interstiziopatia o segni di TEP. Dopo 48h dall’evento il paziente riferiva comparsa di movimenti involontari generalizzati e irregolari, prevalenti all’emisoma di sinistra, con distribuzione alla mano e al piede, non apprezzati dallo staff medico. Viene dimesso a domicilio in seguito a negativizzazione del tampone nasofaringeo per COVID-19; rientrava successivamente per persistenza dei sintomi. La RMN encefalica eseguita diversi giorni dopo l’arresto cardiaco ha mostrato la presenza di lesioni iperintense nelle sequenze T2 e FLAIR a livello del globus pallidus bilateralmente; lo screening autoimmune ha evidenziato la presenza di anticorpi anti p-ANCA a titolo intermedio. Non è stata formulata diagnosi di Churg-Strauss per assenza dei criteri clinici principali di malattia. In seguito all’introduzione di terapia con tetrabenazina a basso dosaggio si è osservata una completa remissione del quadro clinico; alla valutazione neurologica a 3 mesi si provvedeva a sospensione della terapia. Al controllo successivo a 6 mesi persisteva completa assenza di movimenti involontari. Discussione. Il paziente ha presentato una forma di corea generalizzata in seguito ad evento ischemico cerebrale con infarto selettivo dei globi pallidi, in concomitanza con arresto cardiaco dovuto a shock anafilattico (il riscontro incidentale agli esami ematochimici di p-ANCA e la positività al tampone nasofaringeo per COVID-19 non hanno sicura valenza eziolpatogenetica). La terapia neurolettica con tetrabenazina ha determinato completa regressione del quadro clinico, ed è stata sospesa dopo pochi mesi per remissione del disturbo neurologico.

Bibliografia

– Scheibe F, et al. Movement disorders after hypoxic brain injury following cardiac arrest in adults. Eur J Neurol;2020:2:1939-47.

– Cardoso F, Seppi K, Mair KJ, et al. Seminar on choreas. Lancet Neurol;2006:5:589-602.

– Kok J, Bosseray A, Brion JP, et al. Chorea in a child with Churg-Strauss syndrome. Stroke 1993;24:1263-4.

Un caso “atipico” di emorragia bitalamica sincrona

GIULIA CAMISASSI, M. LOSA, A. GIBERTI, M. GARNERO, R. MARCHESE, S. BALLERINI, A. SCHENONE

Ospedale Policlinico San Martino, Università degli Studi di Genova; Dipartimento di Neuroscienze, Riabilitazione, Oftalmologia, Genetica e Scienze Materno-Infantili, Università degli Studi di Genova.

Introduzione. Le emorragie cerebrali intraparenchimali (ICH) riconoscono diverse cause, a seconda della localizzazione. Gangli della base, talamo e ponte rappresentano localizzazioni tipiche di ICH, generalmente correlate a microangiopatia ipertensiva (HTN-SVD). Tra queste, le emorragie in sede profonda bilaterali rappresentano casi estremamente rari. Descrizione del caso clinico. Descriviamo il caso di una paziente con ICH spontanea in sede tipica bilateralmente. Donna, 82 anni, recente riscontro di ipertensione arteriosa ancora in controllo subottimale, giunge in pronto soccorso per la comparsa da qualche giorno di vertigini ed instabilità posturale. All’esame obiettivo neurologico la paziente presentava lieve stato confusionale, tendenza alla retropulsione, sfumata emiparesi atassica sinistra. La TC encefalo evidenziava due emorragie talamiche sostanzialmente simmetriche, mentre l’angioTC escludeva malformazioni vascolari o la presenza di trombosi venosa cerebrale. I parametri coagulativi risultavano nella norma, mentre veniva riscontrata piastrinopenia moderata (90 10⁹; 150-450 10⁹/l) associata a severa leucopenia (2,72; 4,5-9,8 10⁹/l). La TC encefalo a 24 ore risultava stabile, così come clinicamente la paziente e un controllo eseguito dopo circa sette giorni mostrava regolare involuzione densitometrica delle lesioni emorragiche. Veniva impostata terapia steroidea empirica per la riscontrata leucopenia/piastrinopenia secondo parere ematologico, con miglioramento dei valori. Alla RM encefalo con mdc si evidenziavano unicamente gli esiti in fase subacuta-cronica delle note emorragie, diffusi segni di microangiopatia cronica e due singoli microbleeds in sede lobare sinistra. Discussione. Nell’80% dei casi le ICH sono localizzate in sede profonda e si associano per la maggior parte ad arteriopatia ipertensiva. Le emorragie in sede tipica bilaterali sono estremamente rare e la causa più comune è l’ipertensione arteriosa, seppur sia importante escludere le principali diagnosi differenziali, quali l’infarto venoso emorragico e l’ischemia bilaterale con trasformazione emorragica. Nel nostro caso, la simultaneità di due emorragie in sede tipica bilaterale ha portato ad indagare l’eziologia dell’evento emorragico. La negatività degli accertamenti effettuati, lo scarso controllo dei valori pressori prima dell’evento emorragico e il quadro al neuroimaging di diffusa sofferenza della sostanza bianca su base microangiopatica cronica hanno permesso di orientarsi verso un’eziologia ipertensiva. Come fattore concomitante, è possibile considerare l’implicazione della piastrinopenia di possibile origine disimmune. Studi osservazionali su campioni più ampi di pazienti saranno necessari per meglio definire i meccanismi alla base e gli eventuali fattori secondari favorenti le emorragie profonde bilaterali. Abbiamo descritto un caso atipico di emorragia in sede profonda bilaterale e simultanea, su base verosimilmente ipertensiva e favorita da una piastrinopenia a probabile origine disimmune.

Bibliografia

– Magyar-Stang R, Laslo Palotai M, Tamas G, et al. Bilateral simultaneous thalamic hematomas - unusual presentation of intracerebral hemorrhage: a case report. Heliyon 2023;9:e20622.

– Choudhary A, Goyal MK, Singh R. Simultaneous bilateral hypertensive thalamic hemorrhage: a rare event. Neurol India 2018;66:575-7.

– Kono K, Terada T. Simultaneous bilateral hypertensive putaminal or thalamic hemorrhage: case report and systemic review of literature. Turk Neurosurg 2014;24:434-7.

TOPIC: EPILESSIA

Crisi epilettiche che mimano attacchi ischemici transienti: l’importanza nella diagnosi differenziale di una rapida valutazione con l’EEG

MATTEO CEGALIN, P. CARUSO, G. PRANDIN, G. MAZZON, S. PAVAN, P. MANGANOTTI

UOC di Neurologia, Ospedale di Cattinara - ASUGI, Università di Trieste, Trieste.

Introduzione. La diagnosi differenziale fra ictus ischemico e crisi epilettica in pronto soccorso non è facile. Si ritiene che le patologie che mimano l’ictus ischemico varino da un quinto ad un quarto dei sospetti stroke1. Le crisi epilettiche assieme alla fase post-critica con sintomi negativi (es. afasia epilettica2,3, paralisi di Todd) sono stimate essere le cause più frequenti di patologie imitanti l’ictus. Questi dati sono invece lacunosi quando si fa riferimento specificatamente all’attacco ischemico transitorio (TIA). Ciò è in parte dovuto anche alla regressione della sintomatologia al momento della valutazione clinica. Il nostro studio punta a valutare l’esecuzione precoce e routinaria dell’elettroencefalogramma nella diagnosi differenziale fra TIA e crisi epilettica. Materiali e metodi. Abbiamo eseguito uno studio retrospettivo su 519 pazienti ammessi per sospetto TIA presso la Clinica Neurologica di Trieste durante il quinquennio 2017-2022. Abbiamo revisionato la storia anamnestica, la presentazione clinica e gli esami eseguiti. Sono stati inclusi tutti i pazienti con TC encefalo eseguita in PS risultata negativa per eventi acuti. Tutti i pazienti con storia di epilessia o di crisi epilettica sono stati esclusi. Sono stati inoltre esclusi i pazienti con decadimento cognitivo moderato-severo. Risultati. Dalla revisione è emerso che 284 di 519 pazienti avevano eseguito un EEG. Fra i pazienti con studio elettroencefalografico, 30 pazienti hanno ricevuto una diagnosi di crisi epilettica (11,8%). Di questi 26 pazienti presentavano un EEG con grafoelementi epilettiformi mentre per i restanti 4 è stato possibile porre diagnosi sulla base della storia clinica. Le presentazioni cliniche più frequenti nel gruppo “crisi epilettica” erano disturbi dell’eloquio (53%) e deficit motorio (23,3%). Il tempo medio fra evento ed esecuzione di EEG era 3,8 giorni (moda 2 giorni); non è stata trovata nessuna differenza significativa (p>0,5) nella tempistica di esecuzione tra i gruppi “TIA” e “crisi epilettica”. L’analisi statistica non ha trovato una differenza significativa fra le età dei due gruppi. Il gruppo “crisi epilettica” ha mostrato un minor numero di fattori di rischio cardiovascolari (es. ipertensione, dislipidemia, fibrillazione atriale) senza tuttavia mostrare differenze significative a livello statistico. Discussione e Conclusioni. I risultati esposti nel nostro studio pongono l’accento sull’importanza dell’esecuzione rapida e standardizzata dell’EEG nella diagnosi differenziale di disturbi neurologici transitori, soprattutto nel caso in cui la sintomatologia sia di difficile raccordo anamnestico.

Bibliografia

1. Fernandes PM, Whiteley WN, Hart SR, et al. Strokes: mimics and chameleons. Pract Neurol 2013;13:21-8.

2. Polverino P, Caruso P, Ridolfi M, et al. Acute isolated aphasia as a challenging symptom in the emergency setting: predictors of epileptic mimic versus ischemic stroke. J Clin Neurosci 2019;67:129-33.

3. Manganotti P, Furlanis G, Ajcˇevic´ M, et al. CT perfusion and EEG patterns in patients with acute isolated aphasia in seizure-related stroke mimics. Seizure 2019;71:110-5.

Perampanel nell’epilessia post-ictus come unico add-on: dati da uno studio italiano multicentrico, retrospettivo, osservazionale

GIOVANNI IDONE1, U. AGUGLIA2, E. FERLAZZO2, R. DI IORIO2, R. CARIDI2, R. CUTELLÈ2, D. TEDESCHI2, L. MANZO2, S. GASPARINI2, O. MARSICO2, A. PASCARELLA2, A. BULGARI2, M. PASQUALE2, V. CIANCI3, E. LE PIANE4, A. IUDICE5, F. BISULLI6, P. BONANNI7, E. CAGGIA8, A. D’ANIELLO9, C. DI BONAVENTURA10, J. DI FRANCESCO11, E. DOMINA12, F. DONO13, C. MARINI14, A. MARRELLI15, S. MATRICARDI16, F. PADALIN17, R. RENNA18, M. PICCIOLI19, P. STRIANO20, M. ASCOLI21, A. LA NEVE22, A. ORSINI23, G. DI GENNARO24, F. FORTUNATO2, A. GAMBARDELLA2

1GOM Reggio Calabria, Catanzaro, Reggio Calabria; 2Dipartimento di scienze mediche e chirurgiche, Università Magna Graecia Catanzaro; 3Centro Regionale Epilessie, GOM Reggio Calabria; 4Dipartimento di Neurologia, Ospedale Pugliese, Catanzaro; 5Dipartimento di Neuroscienze, Pisa; 6Dipartimento di scienze biomediche e neuromotorie, Bologna; 7Unità di epilessia e clinica neurofisiologica, Medea, Treviso; 8Unità Neurologica, Giovanni Paolo II, Ragusa; 9IRCCS Neuromed, Pozzilli; 10Dipartimento di neuroscienze, Sapienza Università di Roma; 11Dipartimento di Neurologia, San Gerardo dei Tintori, Monza; 12UC Neurologia, Ospedale maggiore di Lodi; 13Dipartimento di Neuroscienze, Imaging e scienze cliniche, D’Annunzio, Chieti; 14Unità neurologica e psichiatrica delle Marche, Ancona; 15Neurofisiopatologia, San Salvatore, L’Aquila; 16Dipartimento di Pediatria, Chieti; 17Unità di Neurologia, Centro di epilessia, Venezia; 18Stroke Unit e Clinica neurologica, Ospedale Cardarelli Napoli; 19UOC Neurologia, San Filippo Neri, Roma; 20IRCCS Gaslini Genova; 21Unità Neurologia, Marche Nord, Pesaro; 22Dipartimento di scienze mediche di base, Bari; 23Neurologia Pediatrica, Santa Chiara, Pisa; 24Dipartimento di scienze della salute, Università Magna Graecia, Catanzaro.

Introduzione. L’ictus è una delle cause più comuni di epilessia acquisita1. Sebbene l’epilessia post-ictus (PSE) abbia una buona prognosi, circa il 20% dei pazienti è farmacoresistente2. Lo studio mira a valutare l’efficacia e la tollerabilità del perampanel (PER) come unico trattamento aggiuntivo nei pazienti con PSE. Materiali e metodi. Abbiamo eseguito un’analisi di sottogruppi su pazienti con PSE inclusi nello studio PEROC3. Quest’ultimo era uno studio retrospettivo, longitudinale, multicentrico, osservazionale che ha arruolato individui di età >12 anni con epilessia focale o generalizzata che ricevevano PER in aggiunta a un singolo farmaco anticonvulsivante (ASM) concomitante. Sono stati raccolti dati sull’interruzione del trattamento, la frequenza delle crisi e gli eventi avversi (EA) a 3, 6 e 12 mesi dopo l’introduzione del PER. Sono stati valutati il tasso di ritenzione, il tasso di risposta (riduzione della frequenza >50%), la libertà da crisi e l’incidenza di eventi avversi. Sono state condotte anche sottoanalisi su gruppi di aggiunta di PER precoce (>1 ASM precedente) o tardiva. Risultati. Il campione comprendeva 56 individui con PSE (età media: 49; IQR: 18,5-68,0), con una durata media dell’epilessia di 6 anni (IQR: 3-14). Trenta (53,6%) pazienti erano stati precedentemente trattati con 0 o 1 ASM aggiuntivi (“addizionale precoce”). Abbiamo riscontrato tassi di fidelizzazione del 92,8, 83,7 e 69% ai follow-up, rispettivamente, di 3, 6 e 12 mesi. La sospensione del farmaco è stata dovuta principalmente ad eventi avversi (11/13 pazienti). I tassi di risposta sono stati del 66,7, 84,8 e 83,9% a 3, 6 e 12 mesi, rispettivamente, e pazienti seizure-free nel 51,3, 57,6 e 51,6%. Eventi avversi, principalmente vertigini, irritabilità e disturbi comportamentali si sono verificati in 25 (46,3%) pazienti. Discussione. Il PER si è rivelato efficace e sicuro come singola ASM aggiuntiva concomitante per il trattamento della PSE. L’interruzione del trattamento si è verificata in meno di un terzo dei pazienti, e la ragione principale è stata la scarsa tollerabilità. Il PER si è rivelato efficace nel ridurre la frequenza delle crisi, con la metà dei pazienti liberi da crisi dopo 12 mesi dall’introduzione del PER. Gli eventi avversi si sono verificati in circa la metà dei pazienti, principalmente durante i primi mesi dopo l’introduzione del PER. Vertigini, irritabilità e problemi comportamentali gli eventi avversi più frequenti. Conclusioni. Il PER si è dimostrato efficace e ben tollerato nei pazienti con PSE quando utilizzato come unico trattamento aggiuntivo, rendendolo un’opzione adatta in questa particolare popolazione.

Bibliografia

1. Zelano J, Holtkamp M, Agarwal N, et al. How to diagnose and treat post-stroke seizures and epilepsy. Epileptic Disord 2020;22:252-63.

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3. Gasparini S, Ferlazzo E, Neri S, et al. Effectiveness of perampanel as the only add-on: retrospective, multicenter, observational real life study on epilepsy patients. Epilepsia Open 2022;7:687-96.

La ketamina per il trattamento dello stato epilettico super-refrattario (SRSE): l’esperienza dell’Ospedale Universitario di Trieste

STEFANIA PAVAN, G. MAZZON, M. TOMASELLI, G. FURLANIS, M. CEGALIN, S. OLIVO, P. MANGANOTTI

UCO Clinica Neurologica, Dipartimento di Scienze Mediche, Chirurgiche e della Salute - ASUGI, Università degli Studi di Trieste.

Introduzione. Lo stato epilettico (SE) rappresenta un’emergenza neurologica che comporta una significativa morbilità e mortalità. Se persiste per più di 24 ore nonostante l’utilizzo adeguato di farmaci anti-crisi di prima e seconda linea e dopo l’aggiunta di un farmaco anestetico endovenoso, viene definito stato epilettico super-refrattario (SRSE). Attualmente non ci sono dati di alta qualità che supportino la gestione ottimale del SRSE. La ketamina, un antagonista NMDA, ha mostrato risultati promettenti e potrebbe svolgere un ruolo importante alterando il metabolismo del glutammato1. Obiettivi. Valutare nella nostra casistica il tasso di risposta alla ketamina nello SRSE. Materiali e metodi. Abbiamo raccolto retrospettivamente i dati dei pazienti trattati per SRSE nell’Unità di Terapia Intensiva del nostro ospedale dal 1° gennaio 2020 al 1° febbraio 2024. Su 32 casi di SRSE, 10 sono stati gestiti con ketamina. Tutti i pazienti sono stati trattati con una dose di ketamina in bolo (1-3 mg/kg), seguita da infusione continua del farmaco (2-10 mg/kg/h) per almeno 3 giorni, modulando il dosaggio sulla base della risposta dell’EEG. Abbiamo categorizzato i pazienti in base alla loro risposta al trattamento 24 ore dopo l’interruzione dell’infusione di ketamina: responders (cessazione dello stato epilettico), late-responders (cessazione dello stato epilettico grazie all’aggiunta di ulteriori farmaci anti-crisi) e non-responders (attività epilettiforme continua all’EEG senza cessazione). Risultati. Durante l’infusione di ketamina il controllo delle crisi è stato raggiunto in quasi tutti i pazienti (9 su 10). Tuttavia, 24 ore dopo l’interruzione dell’infusione, siamo riusciti a ottenere il controllo solo in 4 pazienti, quindi: 4 pazienti sono stati classificati come responders, 3 come late-responders e 3 come non-responders. Tra i 4 pazienti classificati come responders, 2 di essi non hanno risposto al trattamento precoce con ketamina ma hanno risposto a un secondo ciclo di trattamento ripetuto in un momento successivo. Discussione e Conclusioni. Studi precedenti hanno suggerito che un tempo più breve per l’avvio del trattamento con ketamina si associ ad un maggior tasso di successo2. Tuttavia, ci sono risultati contrastanti in letteratura. Altri studi hanno indicato che un aumento della latenza al trattamento con ketamina presenti una notevole correlazione con la cessazione del SE, possibilmente legata alla sovraregolazione dei recettori NMDA e alla ridotta efficacia dei farmaci mediati da GABA-A, che si verificano in crisi epilettiche prolungate3. Inoltre, abbiamo osservato un potenziale beneficio terapeutico dato dal trattamento ripetuto con ketamina somministrato anche in una fase successiva, un fenomeno non precedentemente documentato in letteratura. Ulteriori ricerche saranno necessarie per convalidare questi risultati.

Bibliografia

1. Manganotti P, Cheli M, Dinoto A, et al. Combining perampanel and ketamine in super refractory post-traumatic status epilepticus: a case report. Seizure 2021;89:59-61.

2. Alkhachroum A, Der-Nigoghossian CA, Mathews E, et al. Ketamine to treat super-refractory status epilepticus. Neurology 2020;95:e2286-94.

3. Srinivas M, Parker D, Millis S, et al. Factors associated with refractory status epilepticus termination following ketamine initiation: a multivariable analysis model. Neurocrit Care 2023;38:235-41.

ElectroencephalograM IN EmergenNCy dEpartment: retrospective observational study (EMINENCE STudy)

BENEDETTA PICCARDI1, M. SCARPINO2, A. NENCIONI3, M. VERNA3, F. LOLLI2, P. NAZERIAN3, S. GRIFONI3, P. NENCINI1, A. GRIPPO2

1Stroke Unit, 2Neurofisiopatologia, 3Emergenza Urgenza, AOUC Firenze.

Introduzione e obiettivi. L’elettroencefalogramma (EEG) è uno strumento diagnostico largamente utilizzato nel setting delle emergenze, tuttavia non ci sono linee guida che ne orientino l’indicazione alla richiesta urgente1. Lo studio EMINENCE ha l’obiettivo di descrivere caratteristiche cliniche e dei tracciati EEG di una casistica retrospettiva di pazienti consecutivi afferenti al PS della AOUC. I dati ottenuti potrebbero aiutare a migliorare l’appropriatezza della prescrizione ed implementare l’impiego di questo esame in algoritmi decisionali. Materiali e metodi. Studio osservazionale monocentrico retrospettivo condotto presso il PS della AOUC. Sono stati presi in esame tutti gli EEG da gennaio 2023 a dicembre 2023 eseguiti entro 12h dalla richiesta. I tracciati EEG sono stati refertati in accordo con la American Clinical Neurophysiology Society. I dati clinici sono stati valutati dai medici e dai neurologi delle emergenze. I sintomi di presentazione sono stati messi in relazione con i diversi pattern EEG. Si è inoltre proceduto a valutare il ruolo dell’EEG nel modificare la scelta terapeutica, il percorso del paziente e la definizione diagnostica. Risultati. I tracciati EEG richiesti ed eseguiti in PS nei 12 mesi di osservazione sono stati 1071. La motivazione più frequente della richiesta è risultata la presenza di manifestazioni motorie (33,8% dei casi), a seguire la perdita di coscienza (30,4% dei casi). Il 26,4% dei pazienti presentava un disturbo del linguaggio. L’episodio critico era stato testimoniato da sanitari solo nel 15% dei casi. I pazienti con terapia antiepilettica domiciliare rappresentavano il 23% dei casi. All’EEG, anomalie lente maggiori erano presenti nel 39% dei tracciati, anomalie epiletfiformi nel 18% dei casi, periodismi nel 4,3% dei casi, onde trifasiche nell’1,9% dei casi. Lo stato epilettico non convulsivo era stato dimostrato nel 2,4% dei casi. Nel 14,4% dei casi, durante la permanenza in PS è stata posta diagnosi di stato settico. Alterazioni metaboliche agli esami ematici erano riscontrate nell’8,7% dei casi. Una terapia anticrisi è stata inserita nel 21% dei casi. Discussione. La forza del presente studio è rappresentata dalla numerosità campionaria e dalla scelta di limitare l’analisi al setting del PS. I dati presenti in letteratura sono pochi e derivano da casistiche poco numerose eterogenee. Il principale limite dello studio è legato al suo disegno retrospettivo. I risultati presenti e le future analisi potrebbero aiutare a migliorare l’appropriatezza delle richieste di EEG e la redazione di linee guida nazionali sull’utilizzo dell’EEG nel setting del PS.

Bibliografia

1. Praline J, Grujic J, Corcia P, et al. Emergent EEG in clinical practice. Clin Neurophysiol 2007;118:2149-55.

Bradiaritmia cardiaca: una manifestazione prodromica di encefalite autoimmune associata ad anticorpi anti-LGI1

GIUSEPPE PIGA, M. MELONI, A. MURONI, L. POLIZZI, F. PILI, M. PULIGHEDDU, G. FLORIS

UOC Neurologia, Azienda Ospedaliero Universitaria di Cagliari - Università degli Studi di Cagliari.

Introduzione. Descriviamo un caso di encefalite limbica anti-LGI1 associata a manifestazioni cardiache caratterizzate da bradiaritmia e pause sinusali con necessità di impianto di pacemaker. Descrizione del caso clinico. Un uomo di 76 anni si è presentato in PS per insorgenza di crisi epilettiche generalizzate tonico-cloniche. Data la normalità degli accertamenti neurologici eseguiti in urgenza e considerato il riscontro di importante bradicardia sinusale all’ECG, il paziente è stato ricoverato in Medicina Interna. Inoltre, viene riferito dai familiari un progressivo deterioramento cognitivo caratterizzato da disturbo di memoria per eventi recenti, disorientamento topografico e episodi transitori di stato confusionale, non chiaramente compatibili con manifestazioni epilettiche e in assenza di alterazioni del comportamento. Anamnesi remota muta per patologia cardiologica. È stato praticato Holter ECG che ha confermato la bradiaritmia cardiaca, con valori minimi di frequenza cardiaca di 21 bpm, associata a episodi di pausa sinusale di 5,4 e 6,13 secondi, e che ha portato al conseguente impianto di pacemaker bicamerale. Successivamente il paziente è stato trasferito in Neurologia per indagare il quadro di deterioramento cognitivo rapidamente progressivo. Lo screening cognitivo non è stato realizzabile per MMSE non somministrabile. Nel corso della degenza, si presentano alterazioni del comportamento, dispercezioni, completa assenza di insight e perdita delle autonomie. Gli esami immunologici hanno documentato la positività degli anticorpi anti-LGI1 su siero e liquor. All’EEG, evidenza di anomalie lente bi-frontotemporali ad alterna prevalenza di lato. È stata impostata terapia immunomodulante con metilprednisolone 1g e.v. per 5 giorni e Ig e.v. 0,4/kg/die per 5 giorni, con progressivo miglioramento clinico. Alla valutazione neurologica di controllo a 5 mesi della dimissione, MMSE 29/30 e test neuropsicologici di II livello nei limiti della norma. Discussione. Il riscontro di bradiaritmia cardiaca è raramente descritto in letteratura come un prodromo cardiaco di encefalite autoimmune anti-LGI1. Manifestazioni disautonomiche e aritmie cardiache sono state riportate nel contesto di crisi epilettiche con interessamento temporo-insulare. Uno studio ha però recentemente dimostrato che la componente extracellulare LGI1 è presente a livello dei canali del potassio voltaggio dipendenti a livello dei miocardiociti, suggerendo un possibile effetto immuno-mediato diretto degli anti-LGI1 sulla patogenesi aritmica. Conclusioni. La presenza di bradiaritmia cardiaca in combinazione con manifestazioni limbiche, in particolare disturbo di memoria e crisi epilettiche, deve portare a una valutazione degli anticorpi anti-LGI1 e ad una precoce terapia immunosoppressiva. Nonostante la prognosi cardiaca sia favorevole, alcuni casi richiedono l’impianto del pacemaker per evitare episodi di morte improvvisa.

Bibliografia

– Zhao-Fleming HH et al. Characterization of cardiac bradyarrhythmia associated with LGI1-IgG autoimmune encephalitis. Front Immunol 2022;13:948479.

– Naasan G, et al. Episodic bradycardia as neurocardiac prodrome to Voltage-Gated Potassium Channel complex/leuchin-rich, glioma inactivated 1 antibody encephalitis. JAMA Neurol 2014;71:1300-4.

Caso clinico: encefalopatia anti-LGI1 esordita con crisi focali e iponatriemia

BEATRICE PINNA, M. CORONA, G. FENU, G. COSSU

SC Neurologia e Stroke Unit, Azienda Ospedaliera G. Brotzu, Cagliari.

Introduzione e obiettivi. Sensibilizzare alla considerazione dell’encefalite autoimmune anti-LGI1 positiva nella diagnosi differenziale di crisi epilettiche non rispondenti alla terapia. Presentiamo un caso giunto alla nostra attenzione di encefalopatia ad anticorpi anti-LGI1, esordita con crisi elettrocliniche resistenti a terapia in contesto di iponatriemia e con seguente rapido deterioramento cognitivo. Valutazione clinica, scale di valutazione cognitiva, elettroencefalogramma, neuroimmagini, analisi sierologiche e liquorali con pannelli per encefalopatie infettive, paraneoplastiche, neurodegenerative e autoimmunitarie. Presentiamo l’evoluzione del quadro clinico e i correlati laboratoristico-strumentali nell’arco di un anno con follow-up post-trattamento a 5 mesi. Descrizione del caso clinico. Presentiamo il caso di una donna di 85 anni, che giunge alla nostra attenzione con un quadro di crisi elettrocliniche focali esordite in totale benessere, in un contesto di iponatriemia ad eziologia ignota. Le crisi epilettiche sono risultate scarsamente responsive alle diverse terapie antiepilettiche impostate, presentando costanti recidive. L’iponatriemia risultava analogamente recidivante, portando a una diagnosi di SIADH. La paziente ha presentato successivamente un deterioramento cognitivo ad esordio subacuto. Gli esami neuroradiologici ripetutamente eseguiti mostravano un quadro degenerativo-vasculopatico cronico. Tuttavia, la persistenza di crisi epilettiche e la rapida progressione del deterioramento cognitivo hanno portato a un ulteriore ricovero, dove sono state avviate indagini eziologiche più approfondite. La diagnosi di encefalite ad anticorpi anti-LGI1 è stata confermata dalla positività sierologica degli anticorpi anti-LGI1, e la terapia con corticosteroidi endovena è stata avviata. Discussione. L’encefalite ad anticorpi anti-LGI1 è una rara encefalite autoimmune. Questo caso mette in luce diverse caratteristiche fondamentali che dovrebbero far sospettare precocemente l’encefalite LGI1, tra cui iponatriemia progressiva di origine sconosciuta, declino cognitivo subacuto e crisi elettrocliniche frequenti e refrattarie alla terapia. Il caso mette inoltre in evidenza elementi più rari ma pur sempre possibili in questa entità patologica, quali l’età superiore a 80 anni e la negatività degli esami di neuroimaging, che non devono dunque far desistere dal sospetto diagnostico. Il riconoscimento tempestivo di questa patologia è essenziale, poiché un rapido avvio della terapia immunosoppressiva è correlato a migliori esiti e alla preservazione delle funzioni neurologiche.

Bibliografia

– Gadoth A, Nisnboym M, Alcalay Y, et al. Electrolyte imbalance in anti-LGI1 encephalitis: it is not all in your head. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm 2023;10:e200155.

– Aurangzeb S, Symmonds M, Knight RK, et al. LGI1-antibody encephalitis is characterised by frequent, multifocal clinical and subclinical seizures. Seizure 2017;50:14-7.

Stato epilettico in gravidanza:
una sfida diagnostico-terapeutica

TOMMASO SIRITO1, E. MICALIZZI2, I. PAPPALARDO2, A. MOLIN3, F. MARRAMAO3, C. ROBBA4, F. VILLANI2, A. FERRARI2

1IRCCS Ospedale Policlinico San Martino, Università degli Studi di Genova; 2Unità di Neurofisiologia e centro epilessia, 3Clinica anestesiologica e Terapia intensiva, IRCCS Ospedale Policlinico San Martino, Genova; 4Dipartimento di scienze chirurgiche e diagnostiche integrate, Università di Genova.

Introduzione. Lo stato epilettico (SE) durante la gravidanza, quadro che si verifica con un’incidenza che varia dall’1,3% all’8,5% nelle pazienti con epilessia, rappresenta un’emergenza medica potenzialmente letale per feto e madre con una mortalità a 30 giorni che va dal 10 al 27%. La delicatezza del quadro clinico esige una rapida presa in carico multidisciplinare che miri a bilanciare la necessità della rapida interruzione delle crisi con la mitigazione del rischio per il feto apportato dai farmaci utilizzati. Descrizione del caso clinico. Si tratta di una donna di 35 anni, gravida alla 17a settimana, con storia di epilessia focale criptogenica e concomitanti crisi psicogene non epilettiche (PNES), in terapia con lamotrigina, paroxetina e precedentemente lacosamide che era stata sospesa poche settimane dall’inizio della gravidanza. A circa 3 mesi da tale sospensione comparsa di crisi focali motorie all’emisoma destro; tali episodi venivano inquadrati presso un DEA come PNES e la paziente veniva dimessa al domicilio. Per la persistenza e la maggior frequenza degli episodi e la mancata ripresa dello stato di coscienza tra un episodio e l’altro, la paziente veniva ricoverata nuovamente in Pronto Soccorso dove si procedeva a diagnosi di SE, sedazione e intubazione, avviando nel contempo monitoraggio EEG continuo. L’esame del liquor, motivato dalla presenza di iperpiressia in ingresso (TA 38°) risultava nella norma; una RM encefalica documentava restrizione in diffusione a livello del claustro e corticale emisferica sinistra, compatibile con SE. Contestualmente, l’avvio di levetiracetam 1000 mg/bid e lacosamide 100 mg/qid coincideva con risoluzione elettroclinica dello SE e consentiva l’estubazione della paziente. Un’ecografia morfologica documentava normalità dei parametri fetali. La paziente veniva in seguito dimessa dal nostro ospedale e sottoposta ai normali controlli ginecologici, risultando libera da crisi al follow-up con quadro RM normalizzato. Discussione. Il caso descritto sottolinea le sfide cliniche e gestionali dello SE in gravidanza, legate alla necessità di trattare lo SE in modo rapido ed efficace, ma bilanciando al contempo i rischi per il feto legati al trattamento farmacologico intensivo. Una rapida presa in carico multidisciplinare consente di operare un preciso inquadramento eziologico, escludendo le principali cause di SE in gravidanza (es. trombosi venosa cerebrale, preeclampsia), mentre il monitoraggio EEG continuo facilita il pronto controllo dello SE. La mancanza di protocolli evidence-based richiede studi prospettici multicentrici per formulare raccomandazioni volte ad ottimizzare il percorso diagnostico terapeutico di tali pazienti con l’obiettivo di migliorare gli outcome materni e neonatali.

Bibliografia

– Swor D, Juneja P, Constantine C, et al. Management of status epilepticus in pregnancy: a clinician survey. Neurol Res Pract 2024;6:3.

– Roberti R, Rocca M, Iannone LF, et al. Status epilepticus in pregnancy: a literature review and a protocol proposal. Expert Rev Neurother 2022;22:301-12.

– Li Y, Meador KJ. Epilepsy and pregnancy. Continuum (Minneap Minn) 2022;28:34-54.

TOPIC: MALATTIE NEUROMUSCOLARI

Guillain-Barré syndrome mimic:
paralisi ipokaliemica acuta

GABRIELLA MARIA ACERRA, C. NOIOSO, A. PECORARO, P. DELLA VALLE, G. DE BIASI, S. AVVENTURA, M. SERIO, C. VINCIGUERRA, G. PISCOSQUITO, A. TORIELLO, P. BARONE, A. IOVINO

UOC Neurologia/Stroke Unit, AOU San Giovanni di Dio e Ruggi d’Aragona, Università degli studi di Salerno, Salerno.

Introduzione. La sindrome di Guillain-Barré (GBS) è la principale causa di paralisi flaccida acuta la cui diagnosi clinica rende il percorso diagnostico generalmente rapido. Esistono alcune patologie che possono trarre in inganno il clinico mimando la GBS. Di seguito descriviamo un raro caso di paralisi ipokaliemica inizialmente diagnosticata come GBS. Descrizione del caso clinico. Giungeva in pronto soccorso un uomo di 60 anni per impaccio nella deambulazione e impossibilità ad assumere l’ortostatismo preceduto nei giorni precedenti da astenia generalizzata. In anamnesi presentava mono-nefrectomia per pielonefriti ricorrenti, estrofia vescicale trattata in età infantile con cistoprostetectomia con neovescica rettale. Il paziente riferiva diarrea nei giorni precedenti il ricovero. Alla valutazione neurologica, presentava ipostenia ai quattro arti con riflessi distali assenti. L’EGA mostrava acidosi metabolica, lieve ipokaliemia (2,8 mEq/l) per cui veniva prontamente impostata terapia correttiva. Dopo circa 12 ore, si assisteva ad un drammatico peggioramento delle condizioni neurologiche caratterizzate da tetraplegia flaccida ed assenza dei riflessi con esclusiva conservazione dei rotulei. Eseguiva rachicentesi diagnostica con riscontro di iperprotidorrachia. Lo studio neurofisiologico praticato in urgenza mostrava una severa riduzione di ampiezza ed aumento della durata dei CMAP dei nervi motori ai quattro arti, assenza delle onde F, assenza di denervazione all’esame elettromiografico e normalità dei reperti neurografici sensitivi. Nel sospetto di un’incipiente GBS (sospetta variante AMAN) il paziente si ricoverava in Neurologia per eseguire trattamento di plasmaferesi. Il paziente continuava a ricevere terapia infusiva con cristalloidi al fine di correggere la disionia obiettivata. Dopo poche ore dal riscontro del peggioramento clinico, si assisteva ad un rapido miglioramento delle performance motorie e, pertanto, si soprassedeva al trattamento di plasmaferesi. Il giorno successivo, corretta l’ipokaliemia del paziente, si apprezzava un sostanziale pieno recupero di forza tetrappendicolare. La rivalutazione neurofisiologica mostrava un significativo incremento delle ampiezze di tutti i potenziali d’azione muscolari. Il quadro clinico e laboratoristico risultava, quindi, compatibile con una paralisi ipokaliemica. Discussione. Le paralisi ipokaliemiche rappresentano un gruppo eterogeneo di patologie determinanti un deficit di forza acuto, associato a bassi livelli sierici di potassio che alterano l’eccitabilità muscolare, potenzialmente reversibile nell’arco di poche ore o giorni. Si tratta di un’evenienza estremamente rara che mima altre forme di patologie neuromuscolari ad esordio acuto. La conoscenza e quindi la rapida identificazione di questa entità permettono di impostare un corretto work-up diagnostico e terapeutico di una patologia reversibile evitando di incorrere in complicanze sistemiche.

Bibliografia

– Stedwell RE, Allen KM, Binder LS. Hypokalemic paralyses: a review of the etiologies, pathophysiology, presentation, and therapy. Am J Emerg Med 1992;10:143-8.

– Sung CC, Cheng CJ, Chiang WF, et al. Etiologic and therapeutic analysis in patients with hypokalemic nonperiodic paralysis. Am J Med 2015;128:289-96.e1.

– Tham SL, Prasad K, Umapathi T. Guillain-Barré syndrome mimics. Brain Behav 2018;8:e00960.

TOPIC: MIASTENIA

Insufficienza respiratoria precoce come esordio acuto di miastenia gravis-Guillain-Barré overlap syndrome

CHIARA GALLO, F. TERENGHI, E. NOBILE-ORAZIO

UO di Malattie Neuromuscolari e Neuroimmunologia, IRCCS Humanitas Research Hospital, Milano.

Introduzione. L’insufficienza respiratoria acuta (IR) o precoce (early respiratory failure, ERF) rappresenta il grave sintomo d’esordio di malattie neuromuscolari acute quali miastenia gravis (MG) e polineuropatia demielinizzante infiammatoria acuta (AIDP), in più del 10% dei casi. Il rapido e puntuale raggiungimento di una corretta diagnosi può tuttavia rivelarsi complesso in corso di una sindrome da overlap. Di seguito, il caso di una grave manifestazione respiratoria quale esordio di MG, in diagnosi differenziale con recidiva post-infettiva di AIDP con coinvolgimento respiratorio, in corso di una possibile sindrome da overlap MG/sindrome Guillain-Barré. Descrizione del caso clinico. Nel giugno 2019, un uomo di 69 anni riceveva diagnosi di AIDP, con interessamento oculare, esordita con ptosi, disartria, disfagia, iporeflessia e rapida IR richiedente intubazione, in presenza dissociazione liquorale, reperti EMG ed efficacia del trattamento con plasmaferesi ed immunoglobuline endovena (IVIG). In esiti: diplopia binoculare per deficit MOE, ipoestenia prossimale, iporeflessia ed infine tracheostomia e PEG. Nel 2019, un rapido peggioramento della funzione respiratoria in corso di iperpiressia, richiedeva supporto ventilatorio in terapia intensiva. Un’elettromiografia approfondita, in sospetto di recidiva di AIDP, mostrava segni di polineuropatia sensori-motoria simmetrica di tipo demielinizzante, con precoce coinvolgimento assonale, senza segni di denervazione. Durante la risoluzione dell’infezione presentava ptosi fluttuante asimmetrica, diplopia binoculare, riflesso della tosse ridotto, ipostenia della muscolatura del capo. Lo studio di stimolazione ripetitiva a bassa frequenza rivelava una patologia post-sinaptica di placca. Gli AchR-ab e la TC torace risultavano negativi. Nonostante la terapia combinata (piridostigmina-prednisone), il deterioramento clinico con ERF precoce richiedeva nuovo supporto ventilatorio invasivo. Dopo l’avvio dell’IVIG ed incremento del dosaggio di piridostigmina e prednisone, si assisteva a graduale miglioramento clinico. Conclusioni. La sindrome da overlap MG-AIDP è stata raramente descritta in letteratura. La sintomatologia d’esordio, quale IR precoce, ipostenia muscolare simmetrica o disfagia, può rivelarsi simile nelle due malattie neuromuscolari. Alcune caratteristiche cliniche quali: presenza di ptosi, associata o meno ad oftalmoplegia, distribuzione della debolezza prossimale/distale agli arti, asimmetria/presenza dei riflessi osteotendinei, fluttuazioni cliniche, permettono di orientarsi nelle sindromi da sovrapposizione. Nel nostro caso, la presenza di disartria e disfagia, in considerazione del quadro elettromiografico, dissociazione liquorale, iporeflessia, hanno posto il dubbio di una possibile manifestazione bulbare di AIDP; tuttavia, segni clinici quali ptosi fluttuante asimmetrica con diplopia e risparmio della muscolatura distale, hanno indirizzato il sospetto clinico verso la MG, rendendo più chiara la causa sottostante dell’ERF e possibile l’avvio di piridostigmina-prednisone durante la terapia di supporto in terapia intensiva.

TOPIC: MIOPATIE/NEUROPATIE IMMUNOMEDIATE

Sindrome di Miller-Fisher con coinvolgimento pupillare

MARIA LUCREZIA LAVENA1, C. NOLIS2, M. MELIS3, M. PULIGHEDDU4

1Policlinico Universitario Duilio Casula, Università degli Studi di Cagliari; 2Scuola di Neurologia, Dipartimento di Scienze Mediche e Sanità Pubblica, Università degli Studi di Cagliari; 3Azienda Ospedaliera Universitaria, Cagliari; 4Dipartimento di Scienze Mediche e Sanità Pubblica, Università degli studi di Cagliari, Azienda Ospedaliera Universitaria Cagliari.

Introduzione. La sindrome di Miller-Fisher (MFS) è una polineuropatia acuta immuno-mediata, variante rara della sindrome di Guillain-Barré, caratterizzata da oftalmoplegia, atassia e areflessia. Nel 72% dei casi l’esordio è preceduto da un’infezione virale. La positività degli anticorpi anti-GQ1b si riscontra nel 70-90% dei pazienti. Questo lavoro si propone di discutere il caso di una paziente con MFS e atipico coinvolgimento pupillare. Descrizione del caso clinico. Presentiamo il caso di S.E., paziente di 62 anni con vertigini, parestesie ai quattro arti e cefalea, seguite nei giorni successivi da diplopia e fotofobia. All’esame obiettivo neurologico evidenza di midriasi fissa bilaterale, lieve atassia del tronco e areflessia in assenza di deficit stenici. Il giorno successivo comparsa di franco deficit di abduzione ed elevazione dello sguardo in entrambi gli occhi e ptosi in occhio destro. Due settimane prima riferita sindrome parainfluenzale con tosse e mialgie. Nega abuso di sostanze e/o farmaci, viaggi recenti. In anamnesi remota sindrome vertiginosa con associata cefalea e sindrome ansioso-depressiva. Esami ematochimici di routine, funzionalità tiroidea, pannello infettivologico e metabolico, anticorpi anti-MusK, anti-AChR, indagini neuroradiologiche e neurofisiologiche sono risultati negativi. Rilevante per la diagnosi è stato il riscontro di positività per IgM e IgG anti-Gq1b su siero e di un quadro di dissociazione albumino-citologica all’esame del liquor cefalo-rachidiano. La paziente è stata sottoposta a ciclo di terapia con immunoglobuline endovena per cinque giorni con progressivo miglioramento del quadro clinico. Discussione. La diagnosi di MFS è principalmente clinica. La positività degli anticorpi anti-Gq1b su siero e la dissociazione albumino-citologica su liquor sono caratteristiche comuni con altre varianti della GBS. Nel nostro caso, a orientare la diagnosi è stato il coinvolgimento preferenziale dei nervi cranici in assenza di deficit di forza degli arti. La presenza di midriasi fissa bilaterale è stata inizialmente un fattore confondente, la cui diagnosi differenziale include lesioni del tronco encefalico, botulismo, miastenia gravis. In realtà, sebbene non faccia parte della triade sintomatologica tipica, il coinvolgimento pupillare si riscontra in circa il 50% dei pazienti con MFS. Gli esami di laboratorio e radiologici hanno permesso di escludere altre cause di dilatazione pupillare e di neuropatia periferica (carenziali, infettive, metaboliche, tossiche, paraneoplastiche). Il riscontro di midriasi fissa in pazienti con anamnesi e quadro clinico suggestivi di MFS, per quanto non comune, deve essere considerato come un elemento a supporto della diagnosi. La ricerca degli anticorpi anti-GQ1b può essere utile per confermare la diagnosi nei casi dubbi.

Bibliografia

– Bukhari S, Taboada J. A case of miller fisher syndrome and literature review. Cureus 2017;9:e1048.

– Kaymakamzade B, Selcuk F, Koysuren A, et al. Pupillary involvement in miller fisher syndrome. Neuroophthalmology 2013;37:111-5.

– Rocha Cabrero F, Morrison EH. Miller Fisher Syndrome. [Updated 2023 Jun 26]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan. Diponibile su: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK507717/

Morte cerebrale apparante: un complesso caso di sindrome di Guillain-Barré

VALERIO MELAS1, G. CADEDDU2, F. ORLANDINI2, D. MANCA2, E. PITTALIS3, A. FICCARELLA3, G. COSSU2

1ARNAS “G. Brotzu”, Università degli Studi di Cagliari, Cagliari; 2SC Neurologia e Stroke Unit, 3SC Anestesia e Rianimazione, ARNAS “G. Brotzu”, Cagliari.

Introduzione. La Sindrome di Guillain-Barré (GBS) comprende un insieme di polineuropatie acute immuno-mediate che, nel 5-10% dei casi, può associarsi a necessità di assistenza ventilatoria persistente e recupero funzionale incompleto anche dopo diversi mesi. In rari casi, può presentare un decorso fulminante fino ad emulare un quadro di morte cerebrale. Descriviamo un caso a rapida progressione con insufficienza respiratoria e abolizione dei riflessi troncoencefalici e il suo iter diagnostico in rapporto alla casistica presente in letteratura. Descrizione del caso clinico. Un uomo di 44 anni presenta atassia seguita da tetraplegia flaccida, disfonia e oftalmoparesi con rapida progressione in insufficienza respiratoria, preceduti da infezione alle alte vie aree. Ulteriore deterioramento clinico: paziente in stato di coma (GCS 3), assenza di riflessi troncoencefalici, parametri emodinamici instabili per severa disautonomia. Lo studio RM encefalo ha mostrato lesioni demielinizzanti non captanti mdc e lo studio angio presenza di flusso ematico cerebrale; attività theta reagente allo stimolo algico in EEG. Lo studio su liquor ha mostrato dissociazione albumino-citologica, assenza di patogeni del SNC e di bande oligoclonali. Gli ulteriori screening immunologici e infettivologici su liquor e siero, nonché l’esame TC total body per escludere eteroplasie, sono risultati negativi. La ricerca degli anticorpi anti-gangliosidi risultava positivo per IgG anti-GD1b e GD3. Lo studio neurofisiologico periferico mostrava quadro compatibile con poliradicolonevrite acuta con importanti segni di demielinizzazione e danno assonale, risposte R1 ed R2 assenti al Blink reflex per severo danno del nervo periferico, BAEP normoevocabili. Escluso un quadro di morte cerebrale e nell’ipotesi di GBS a rapida evoluzione, sono stati eseguiti cicli di plasmaferesi, immunoglobuline e.v. (2g/kg) e corticosteroidi e.v. Dopo i trattamenti quadro clinico invariato, unicamente repertabile il riflesso fotomotore diretto e consensuale. Discussione. Rari casi di GBS a decorso fulminante fino ad uno stato di morte cerebrale apparente sono descritti in letteratura e si caratterizzano per una cattiva prognosi funzionale ed una maggiore mortalità secondaria alla grave disautonomia. Nella diagnostica differenziale con un quadro di morte cerebrale, l’assenza di lesioni strutturali significative al neuroimaging, unite alla presenza di preservati potenziali troncoencefalici e attività corticale in EEG suggeriscono in letteratura, come nel caso da noi descritto, una grave presentazione clinica secondaria ad un severo danno delle afferenze ed efferenze nervose periferiche con relativa preservazione delle funzioni neuronali corticali.

Bibliografia

– Kissel JT, et al. Guillain-Barré syndrome. In: Diagnosis and Management of Peripheral Nerve Disorders. Oxford University Press: New York, 2001.

– Sarna MK, et al. Guillain-Barré syndrome mimicking brain death. J R Coll Physicians Edinb 2024:14782715241244839.

– Friedman Y, et al. Simulation of brain death from fulminant de-efferentation. Can J Neurol Sci 2003;30:397-404.

Stiff-person syndrome paraneoplastica e non paraneoplastica: gemelle diverse?

GIADA PISANO, D. MANCA, G. FENU, G. COSSU

Dipartimento di Neuroscienze, ARNAS “G. Brotzu”, Cagliari

Introduzione. La sindrome della persona rigida (stiff-person syndrome, SPS) è una rara patologia immuno-mediata caratterizzata da ipertonia e rigidità muscolare progressiva che coinvolge prevalentemente la muscolatura assiale. Determina disturbi severi della deambulazione, incapacità all’utilizzo delle articolazioni prossimali degli arti, acquisizione di posture anomale, ipertrofia muscolare con importante carico in termini di disabilità. Si associa spesso a diabete mellito di tipo 1 (DMT1), meno frequentemente a tiroiditi autoimmuni, vitiligine ed anemia perniciosa. Si associa classicamente alla presenza di anticorpi anti-decarbossilasi dell’acido glutammico (GAD65) su liquor. Esistono inoltre delle rare forme paraneoplastiche usualmente GAD65 negative. Le neoplasie più frequentemente associate alla SPS sono le neoplasie mammarie, del polmone ed il linfoma di Hodgkin. In alcuni di questi pazienti si riscontra positività anticorpale anti-amfifisina o anti-recettore della glicina (GlyR). L’associazione con altri tipi di anticorpi è meno caratterizzata. Descrizione del caso clinico. Presentiamo il caso di una paziente di sesso femminile di 40 anni di età con anamnesi patologica remota muta. Nel settembre 2023 diagnosi di carcinoma mammario destro istotipo duttale infiltrante trattato con chemioterapia, radioterapia e mastectomia radicale. Nei mesi successivi sviluppo di quadro clinico caratterizzato da trisma ed ingravescente rigidità diffusa fino ad impossibilità alla deambulazione e coinvolgimento della muscolatura respiratoria. La gravità del quadro clinico ha reso necessario il ricovero in terapia intensiva per intubazione ed assistenza ventilatoria. È stato completato il processo di diagnosi differenziale con supporto elettromiografico. La ricerca degli anticorpi anti-GAD, anti-GlyR su siero e liquor, è risultata negativa ma il riscontro di positività degli anticorpi onconeurali anti-Ri (ANNA-2) all’immunoblotting su liquor ha conferito ulteriore supporto alla diagnosi di SPS paraneoplastica. Il disturbo è stato trattato con ciclo di Ig e.v. con ripristino della funzione ventilatoria e parziale remissione della sintomatologia neuromuscolare. Conclusioni. Le varianti paraneoplastiche rappresentano meno del 10% dei casi totali di SPS. Gli anticorpi anti-amfifisina sono i più frequentemente riscontrati. L’associazione con la positività anticorpale anti-Ri (ANNA-2) è stata descritta in letteratura per la prima volta nel 2004. Non è chiaro se questi anticorpi abbiano un ruolo eziopatogenetico diretto. Inoltre è ancora dibattuto se il fenotipo clinico possa essere differente in termini di distribuzione somatica o la prognosi diversa nelle forme associate alla presenza di specifici sottotipi anticorpali.

Bibliografia

– Albóniga-Chindurza A, Riva E, Jiménez-Huete A, et al. Paraneoplastic stiff-person syndrome with small cell carcinoma of the bladder and anti-Ri antibodies. Clin Neurol Neurosurg 2018;173:194-5.

– McCabe DJH, Turner NC, Chao D, et al. Paraneoplastic stiff-person syndrome with small cell carcinoma of the bladder and anti-Ri antibodies. Neurology 2004;62:1402-4.

– Chia NH, McKeon A, Dalakas MC, et al. Stiff-person spectrum disorder diagnosis, misdiagnosis, and suggested diagnostic criteria. Clin Transl Neurol 2023;10:1083-94.

Un raro caso di ganglionopatia acuta: presentazione atipica d’esordio di celiachia in età adulta

FRANCESCA POGGETTI, E. PEDRANZINI, A. ANZANI, M. FARÈ, E. SCHILKE, J. DI FRANCESCO, C. FERRARESE

Dipartimento di Neurologia, IRCCS San Gerardo dei Tintori, Monza

Introduzione. La celiachia è una malattia autoimmune caratterizzata da una reazione immunologica scatenata dall’ingestione di glutine in individui geneticamente predisposti, la cui prevalenza è 0,3%-1,5%. Fino al 36% dei pazienti adulti presentano alla diagnosi un coinvolgimento neurologico, le cui manifestazioni più frequenti sono: atassia cerebellare, neuropatia, epilessia, cefalea, sintomi cognitivi e psichiatrici. La neuropatia da glutine più frequente è di tipo assonale sensitivo-motorio, in casi più rari è stata descritta ganglionopatia sensitiva e mononeurite multipla. Presentiamo un caso atipico di esordio acuto di ganglionopatia come prima e unica manifestazione clinica di celiachia. Descrizione del caso clinico. Una donna di 25 anni veniva ricoverata per insorgenza circa 4 giorni prima di parestesie a calza e guanto e successiva difficoltà nella deambulazione. La valutazione neurologica obbiettivava ipotonia diffusa, assenza ubiquitaria dei ROT, oscillazioni atassiche ai 4 arti e deambulazione a base allargata. Agli esami ematochimici di PS nulla di rilevante, eccetto alterazione degli indici di funzionalità epatica. Veniva posto il sospetto di sindrome di Guillain-Barré. L’anamnesi patologica remota risultava muta, nessuna terapia domiciliare. Familiarità positiva per SM (padre). La RM rachide con mdc mostrava impregnazione delle radici della cauda, reperto compatibile con poliradicolonevrite infiammatoria. La prima ENG/EMG non evidenziava alterazioni dei parametri di conduzione sensitiva-motoria, dell’onda F né anomalie all’esame ad ago. Ai PESS evidenza di riduzione di ampiezza della risposta corticale N20 e P40 per stimolazione del nervo mediano e tibiale. Si approfondiva lo studio neurofisiologico, con riscontro di riflesso H non evocabile dal nervo tibiale bilateralmente, indice di una severa alterazione dell’afferenza del circuito miotatico. Ai controlli neurofisiologici si assisteva a progressiva riduzione di ampiezza dei SAP (>65%), che si mantenevano comunque sopra soglia di normalità, a fronte di stabilità di ampiezza dei MAP. Vista l’alterazione degli indici epatici e l’evidenza di danno alle vie sensitive, veniva eseguito screening autoimmune con riscontro di positività ANA ad alto titolo, Ab anti-transglutaminasi, endomisio e gliadina. Il sospetto di celiachia veniva confermato alla biopsia duodenale. La vitamina B12 risultava in range. L’insieme dei reperti neurofisiologici descritti hanno fatto deporre per diagnosi di ganglionopatia. Dopo sei mesi di dieta priva di glutine, si assisteva ad una completa regressione della sintomatologia. Conclusioni. Abbiamo descritto un caso di ganglionopatia ad esordio acuto come prima presentazione di celiachia in età adulta. La celiachia deve essere considerata una malattia sistemica che può esordire in modo atipico, specialmente nell’adulto, entrando in diagnosi differenziale anche con la GBS.

Bibliografia

– Giuffrè M, Gazzin S, Zoratti C, et al. Celiac disease and neurological manifestations: from gluten to neuroinflammation. Int J Mol Sci 2022;23:15564.

– Patel SC, Shreya D, Zamora DI, et al. Celiac disease, beyond the bowel: a review of its neurological manifestations. Cureus 2021;13:e20112.

– Zis P, Sarrigiannis PG, Rao DG, Hadjivassiliou M. Quality of life in patients with gluten neuropathy: a case-controlled study. Nutrients 2018;10:662.

Miopatia in corso di terapia con farmaci inibitori dei check-point immunitari

LUCA VINCI

ARNAS “G. Brotzu”, Cagliari

Introduzione. Gli inibitori del checkpoint immunitario sono una classe di farmaci antineoplastici che migliorano le risposte immunitarie antitumorali attraverso l’upregulation dell’attività delle cellule T. Sebbene meno frequenti di altri sistemi, gli eventi avversi neurologici correlati alla terapia con inibitori del checkpoint immunitario (irAE) possono essere gravi e richiedere un rapido riconoscimento e trattamento. Descrizione del caso clinico. Paziente di 81 anni, A. G., con una storia medica complessa di melanoma metastatico trattato con inibitori dei checkpoint immunitari, che si è presentata con sintomi neurologici e cardiaci. La paziente ha una storia di melanoma alla gamba sinistra trattato con exeresi nel 1995 e successive exeresi di metastasi negli anni 2022 e 2023. È stata inclusa in uno studio clinico presso lo IEO di Milano (fianlimab + cemiplimab vs pembrolizumab). I sintomi sono iniziati all’inizio di marzo 2024, con astenia, dispnea da sforzo, ptosi palpebrale, disfonia e disfagia. Durante il ricovero, i test hanno mostrato elevati livelli di troponina, suggerendo una possibile miocardite. La RM cardiaca ha escluso alterazioni miocardiche significative. Gli esami ematochimici hanno mostrato un incremento iniziale della CPK e della troponina, successivamente normalizzati. La RM encefalo ha rivelato aree di leucoaraiosi periventricolare, senza segni di ischemia acuta. L’EMG ha mostrato denervazione del muscolo massetere. La paziente ha ricevuto metilprednisolone e prednisone con miglioramento dei sintomi. È stato raccomandato un follow-up continuo in ambito oncologico, neurologico e cardiologico. Dopo un iniziale sospetto di sindrome tripla M (miastenica, miocardite e miopatia) è stata posta la diagnosi di miopatia. Nel contesto delle malattie autoimmuni indotte da inibitori dei checkpoint immunitari, si osserva una sovrapposizione clinica significativa tra miocardite, sindrome miastenica e miopatia. Questo fenomeno rende la diagnosi differenziale una sfida complessa per i clinici. Conclusioni. La miopatia autoimmune indotta da inibitori dei checkpoint immunitari può presentare una varietà di sintomi che imitano altre patologie, tra cui la miocardite e la sindrome miastenica. Questo rende cruciale un approfondito processo diagnostico per identificare correttamente la condizione sottostante.

Bibliografia

– Haugh AM, Probasco JC, Johnson DB. Neurologic complications of immune checkpoint inhibitors. Expert Opin Drug Saf 2020;19:479-88. 

– Alsalem AN, Scarffe LA, Briemberg HR, et al. Neurologic complications of cancer immunotherapy. Curr Oncol 2023;30:5876-97.

– De Brito MH. Neurologic adverse events of cancer immunotherapy. Arq Neuropsiquiatr 2022;80:270-80.

TOPIC: NEUROINTERVENTISTICA

Trattamento endovascolare nelle medium-vessel occlusion (MeVO): l’esperienza del centro Universitario “Federico II”

ALESSIO SARNATARO1, A. ESPOSITO2, C. DI MONACO2, M. RIZZUTI3, E. GRAGNANO3, S. COCOZZA3, F. BRIGANTI3, F. MANGANELLI2

AOU Federico II, Università degli Studi di Napoli “Federico II”, Napoli; 2Dipartimento di Neuroscienze, Scienze Riproduttive ed Odontostomatologiche, 3Scienze Cardiovascolari, Diagnostica per Immagini, e Rete Tempo Dipendente delle Emergenze Cardiovascolari, Università degli Studi di Napoli “Federico II”, Napoli.

Introduzione e obiettivi. Le medium-vessel occlusion (MeVO) sono occlusioni del circolo intracranico che non coinvolgono un grosso vaso, in particolare sono classificate come MeVO le occlusioni del tratto M2 non dominante dell’arteria cerebrale media (ACM), tratto M3 di ACM, tratti A1 e A2 dell’arteria cerebrale anteriore (ACA) ed il tratto P2 dell’arteria cerebrale posteriore (PCA). Le MeVO sono responsabili di circa il 30% degli stroke ischemici; tuttavia, per quanto riguarda il trattamento esistono ancora delle zone grige, soprattutto per quanto riguarda il trattamento di rivascolarizzazione endovascolare per cui esistono evidenze contrastanti. In questo lavoro descriviamo l’esperienza del centro universitario AOU “Federico II” nel trattamento dei MeVO mediante trombectomia meccanica. Materiali e metodi. Sono stati valutati in maniera retrospettiva i dati dei pazienti ammessi presso il nostro centro Hub da gennaio 2023 a dicembre 2023, sono stati tratti mediante trombectomia meccanica un totale di 9 pazienti con MeVO, in 5/9 (55%) è stata riscontrata un’ostruzione di ACM M2 non dominante, in 3/9 (33%) un’ostruzione di ACM M3 ed 1/9 (11%) occlusione di ACP P2. Risultati. Il punteggio medio di NIHSS all’ingresso è 13,8, mentre mRS medio all’ingresso è 1,2. Due pazienti sono deceduti durante la degenza, nello specifico i pazienti con occlusione P2 e M3. Il punteggio medio mRS a 3 mesi è 3, inoltre, il tasso di pazienti con eccellente outcome clinico, definito come incremento di mRS 1 punto è 5/9 (55%) con prevalenza di pazienti ammessi con occlusione di M2 non dominante. Discussione. Il trattamento endovascolare ha permesso di ottenere complessivamente un buon outcome clinico in più della metà dei pazienti. Il vantaggio è risultato particolarmente evidente nella coorte di pazienti con occlusione di M2 non dominante (4/5, 80%), mentre nella coorte di pazienti con occlusione di M3 il tasso di outcome clinico eccellente è stato 1/3 (33%). L’unico paziente con occlusione MeVO di circolo posteriore è deceduto. Dai nostri dati emerge dunque un gradiente di efficacia della trombectomia meccanica in funzione della distalizzazione del vaso trattato. Conclusioni. Il trattamento di rivascolarizzazione endovascolare si è dimostrato efficace nel migliorare l’outcome funzionale dei pazienti nella MeVO; tuttavia, il vantaggio si è dimostrato omogeneo nei vari segmenti considerati, pertanto è necessario effettuare una corretta selezione del paziente da trattare sulla base del vaso interessato dall’occlusione.

TOPIC: NEUROOFTALMOLOGIA

Neuropatie craniali come complicanze neurologiche acute della sinusite:
un insidioso mimic

GIADA PISANO, V. MELAS, G. COSSU

Dipartimento di Neuroscienze, ARNAS “G. Brotzu”, Cagliari

Introduzione. Le sinusiti possono dare luogo ad una vasta gamma di complicanze neurologiche. Tra queste, le neuropatie craniali costituiscono un mimic di altre forme la cui diagnosi differenziale può essere complessa. Descrizione dei casi clinici. Caso 1: uomo di 62 anni con anamnesi patologica remota di osteoporosi e rinosinusite cronica, giunge alla nostra attenzione per cefalea frontale sinistra associata a deficit campimetrico altitudinale in OS. Una RM encefalo con mdc mostra prominenza del nervo ottico di sinistra al passaggio intra-extraconale con iperintensità T2/FLAIR e contrast enhancement. Concomita sinusite fronto-etmoidale sinistra. Alla valutazione oftalmologica severo deficit del visus in OS con papilledema. Negativi restanti accertamenti tra cui ricerca BOC e anticorpi anti-MOG/AQP4 su siero e liquor. Miglioramento clinico dopo terapia antibiotica endovenosa e corticosteroidea. Caso 2: donna di 36 anni con storia di abuso di cocaina che giunge alla nostra attenzione per diplopia in multiple direzioni di sguardo e disestesie in territorio trigeminale bilaterale. Da tre giorni atralgie, cefalea frontale e rinite purulenta. All’obiettività neurologica deficit di adduzione in OD con dolore retrorbitario e midriasi bilaterale. Una TC capo + massiccio facciale con mdc mostra la presenza di materiale ipodenso a carico del seno mascellare destro, mascellare e sfenoidale di sinistra. Una RM encefalo con mdc è negativa per lesioni encefaliche e conferma quadro di sinusopatia bilaterale. Miglioramento clinico netto dopo terapia antibiotica endovenosa ad ampio spettro e corticosteroidea. Conclusioni. Le sinusiti possono dare luogo a complicanze neurologiche di tipo suppurativo (empiemi, ascessi, cellulite orbitaria), vascolare (trombosi del seno cavernoso) e a neuropatie craniali pure. Le neuropatie craniali rappresentano un insidioso mimic di altre forme, demielinizzanti o vascolari. Il VI ed il III nervo cranico sono quelli a maggior rischio per via dei loro rapporti anatomici. I meccanismi eziopatogenetici possibili sono lo spreading diretto attraverso soluzioni di continuo, la propagazione retrograda attraverso le vene diploiche periorbitali prive di valvole, l’effetto massa, le trombosi del seno cavernoso. Le principali red flag da considerare nel sospetto diagnostico di queste forme sono l’associazione con febbre, dolenzia cranio-facciale, rinorrea, storia personale di rinosinusite cronica, l’abuso di cocaina. Il trattamento di queste forme è controverso e si basa sulla terapia antibiotica ad ampio spettro e sul debridement chirurgico nei casi ad alto rischio o refrattari. L’efficacia dell’utilizzo dei corticosteroidi in add-on è controversa.

Bibliografia

– Ziegler A, Patadia M, Stankiewicz J. Neurological Complications of Acute and Chronic Sinusitis. Curr Neurol Neurosci Rep 2018;18:5.

– Yang J, Kim ST, Park H-M. Recurrent rhinogenic optic neuropathy with favorable steroid response. Otolaryngol Case Rep 2024;31:100600.

– El Mograbi A, Soudry E. Ocular cranial nerve palsies secondary to sphenoid sinusitis. World J Otorhinolaryngol Head Neck Surg 2017;3:49-53.

TOPIC: NEUROPSICHIATRIA

Bridging delle immunoglobuline per via endovenosa per l’efficacia ritardata del rituximab nell’encefalite autoimmune refrattaria: esperienza monocentrica

DENISE CERNE1, F. MASSA1, L. ROCCATAGLIATA2, G. REBELLA3, S. RAFFA4, A. UCCELLI1, A. SCHENONE1, A. LECHIARA5, L. BENEDETTI1

1Dipartimento di Neuroscienze, Riabilitazione, Oftalmologia, Genetica e Scienze Materno-Infantili (DINOGMI), Università di Genova; 2Dipartimento di scienze della salute - DISSAL, Università di Genova, IRCCS, Ospedale Policlinico San Martino, Genova; 3Unità di Neuroradiologia, 4Unità di Medicina Nucleare, 5Laboratorio di Autoimmunità, IRCCS, Ospedale Policlinico San Martino, Genova.

Introduzione. L’encefalite autoimmune (AE) presenta gravi sintomi neurologici e psichiatrici e spesso i trattamenti di prima linea (corticosteroidi, IVIG e plasmaferesi) sono inefficaci, rendendo necessarie terapie di seconda linea come il rituximab. Tuttavia, il rituximab impiega fino a 4 mesi per esercitare tutti gli effetti terapeutici, creando un periodo critico con rischio di ricadute, che a volte portano a un’escalation prematura verso immunoterapie di terza linea. Per ovviare a questo gap temporale, abbiamo proposto un protocollo ponte combinato IVIG-plus-rituximab per garantire un controllo continuo della malattia, dimostrando inizialmente l’efficacia in tre pazienti con NMDAR-AE (Massa et al, 2022). Qui aggiorniamo questa serie di casi includendo nove pazienti con AE, confermando ulteriormente i risultati clinici soddisfacenti di questo protocollo. Materiali e metodi. Abbiamo somministrato sei cicli mensili di IVIG (0,4 mg/kg/die per 5 giorni consecutivi) a partire da un mese dopo l’ultima infusione di rituximab (1000 mg nei giorni 0 e 15). Le infusioni di mantenimento di rituximab (375 mg/m2) sono state poi somministrate in base ai valori delle cellule B di memoria CD27+. Questo protocollo è stato testato su nove pazienti non responsivi alla prima linea: tre con AE anti-NMDAR, tre con AE sieronegative, due con AE da anticorpi onconeurali e uno con PERM. Gli outcome sono stati valutati utilizzando il CASE score e la mRS a 6 e 18 mesi di follow-up. Risultati. Tutti i pazienti hanno mostrato un miglioramento del CASE alla fine del protocollo, mantenendosi stabili a 18 mesi. Per quanto riguarda la mRS, due pazienti sono rimasti stabili sia a 6 che a 18 mesi; cinque sono migliorati dopo 6 mesi e poi sono rimasti stabili; un paziente ha mostrato un miglioramento solo a 18 mesi. La paziente con sindrome paraneoplastica da anti-Yo è rimasta stabile a 6 mesi, ma è deceduta per progressione del suo tumore prima del follow-up finale. Non sono stati registrati eventi avversi nel corso dello studio. Discussione. Nonostante la dimensione ridotta del campione, in considerazione della rarità della malattia, la strategia bridging IVIG mantiene efficacemente la stabilità clinica durante il periodo critico che precede la piena efficacia di rituximab, riducendo la necessità di escalation verso trattamenti di terza linea più rischiosi. Conclusioni. I cicli di IVIG che fanno da ponte al rituximab costituiscono un trattamento a lungo termine sicuro ed efficace per i pazienti affetti da AE refrattaria. Questo approccio fornisce una valida opzione per la gestione dei pazienti ad alto rischio, garantendo un controllo sostenuto della malattia e migliorando gli esiti a lungo termine.

Bibliografia

– Massa F, Franciotta D, Grisanti S, et al. Intravenous immunoglobulin bridging to rituximab in NMDAR encephalitis patients non-responders to first-line treatments. Neurol Sci 2022;43:6441-7.

– Graus F, Titulaer MJ, Balu R, et al. A clinical approach to diagnosis of autoimmune encephalitis. Lancet Neurol 2016;15:391-404.

– Abboud H, Probasco JC, Irani S, et al. Autoimmune encephalitis: proposed best practice recommendations for diagnosis and acute management. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2021;92:757-68.

Frontotemporal brain sagging syndrome: una forma reversibile che mima la demenza frontotemporale

SIMONE LODDO, L. VINCI, G. SERRA, R. ROSSI, G. FENU, G. COSSU

ARNAS “G. Brotzu”, Ospedale S. Francesco di Nuoro.

Introduzione. La frontotemporal brain sagging syndrome (FTBSS) rappresenta una rara manifestazione dell’ipotensione liquorale, con una prevalenza tra i pazienti con ipotensione liquorale inferiore al 5% e un totale di casi clinici in letteratura di circa 70 pazienti. Tale patologia è caratterizzata da segni e sintomi neurologici che possono mimare la demenza frontotemporale, ma che presentano un carattere reversibile in una discreta percentuale di casi clinici. Descrizione del caso clinico. Presentiamo il caso clinico di un paziente di 70 anni con anamnesi di diabete mellito di tipo II, ipercolesterolemia e aterosclerosi carotidea. La storia clinica del paziente è iniziata a fine agosto 2023, quando ha cominciato a presentare disturbi cognitivo-comportamentali caratterizzati da irrequietezza, ridotto controllo degli impulsi e coinvolgimento affettivo incongruo al contesto. Inoltre, era presente una sensazione di disagio e malessere aspecifico in ortostatismo, in assenza di cefalea. Nessun trauma recente. Tali sintomi sono peggiorati nel corso dei mesi, portando la moglie del paziente a richiedere una valutazione neurologica con successivo ricovero presso la Neurologia dell’Ospedale Brotzu. All’ingresso in reparto sono stati eseguiti test neurocognitivi: FAB test con risultato di 9/18 e MMSE con risultato di 28/30. Durante il ricovero è stata eseguita una TC cranio senza mdc, che ha documentato una falda subdurale ipodensa fronto-parietale bilaterale. La RMN encefalo con e senza mdc ha confermato le falde subdurali, associate a effetto massa sul parenchima cerebrale contiguo, con ridotta rappresentazione degli spazi liquorali periencefalici e del sistema ventricolare sovratentoriale, oltre a enhancement pachimeningeo. Gli esami ematochimici di routine e lo screening autoimmune, infettivologico e trombofilico sono risultati negativi. Il trattamento del paziente è consistito in una procedura di blood patch, praticata in assenza di complicanze. La TC cranio eseguita nei giorni successivi ha evidenziato un lieve miglioramento della falda subdurale a destra. Nel corso dei mesi è stato osservato un progressivo miglioramento del quadro neurologico del paziente. Conclusioni. L’FTBSS dovrebbe essere considerata nella diagnosi differenziale di una demenza frontotemporale a esordio precoce. Questa patologia rappresenta una rara variante dell’ipotensione liquorale, con manifestazioni cliniche differenti, come l’assenza di cefalea ortostatica nel nostro caso. Si tratta di una patologia che può mimare una demenza frontotemporale il cui riconoscimento precoce permette un efficace trattamento.

TOPIC: NEUROTOSSICOLOGIA

Un caso di neuropatia ottica tossico-metabolica con elementi neuroradiologici di sindrome di Marchiafava-Bignami

FEDERICO GIOVANNI GALBIATI1, G. PEZZETTI2, M. SGARZI3, D. ALIMONTI3

1SC Neurologia, 2SC Neuroradiologia, 3SC Neurologia, ASST Papa Giovanni XXIII, Università degli Studi di Milano-Bicocca, Bergamo.

Introduzione. La sindrome di Marchiafava-Bignami è una rara malattia provocata dall’abuso alcolico cronico e dalla malnutrizione, dovuta alla demielinizzazione e alla necrosi del corpo calloso, con coinvolgimento della sostanza bianca sottocorticale circostante. Le neuropatie ottiche tossico-metaboliche, su base carenziale o esotossica, sono tipicamente bilaterali e provocano un difetto centrale bilaterale del visus. Entrambe le patologie sono rare nei Paesi sviluppati. Presentiamo il caso di una paziente valutata in Pronto Soccorso e poi ricoverata presso il nostro reparto di Neurologia. Descrizione del caso clinico. Una donna di 48 anni, con anamnesi di abuso etilico fino a due anni prima ma con recente ricaduta, giungeva in Pronto soccorso riferendo esordio subacuto di ipovisus, con riscontro oculistico di VOD 1/10 e VOS con conta dita a 30 cm. Alla valutazione neurologica, si obiettivavano torpidità del riflesso fotomotore e grave ipotrofia muscolare diffusa. La paziente veniva sottoposta a rachicentesi, senza risultati significativi (negatività anche di anticorpi anti AQP4 ed anti MOG). Agli esami ematici, emergevano anemia macrocitica, movimento della GGT, normalità di folati e vitamina B12. La RM dell’encefalo con e senza gadolinio rilevava la presenza di un aspetto saliente delle guaine dei nervi ottici bilateralmente, ipotrofici in sede prechiasmatica, senza alterazioni di segnale, nonché un aspetto rigonfio con alterazione di segnale in T2/DWI centrale (edema) dello splenio del corpo calloso, dei fornici e della sostanza bianca dei centri semiovali, come per patologia metabolica/carenziale tipo Marchiafava-Bignami. Peraltro, i test neuropsicologici rilevavano un adeguato funzionamento cognitivo. Si avviava quindi supplementazione multivitaminica orale e parenterale ad alti dosaggi. A 30 giorni, con la terapia e l’assoluta astinenza dall’alcol, l’ipovisus era migliorato e non erano comparsi ulteriori sintomi neurologici; la paziente è ora seguita dal SERD. Generalmente, la sindrome di Marchiafava-Bignami si manifesta con confusione o quadro demenziale acuto. Mentre la nostra paziente aveva la clinica tipica della neuropatia ottica, il riscontro neuroradiologico di elementi compatibili con una sindrome di Marchiafava-Bignami è stato accidentale e ha forse consentito di prevenirne la manifestazione. La terapia integrativa e l’astinenza dall’alcol, agevolata dai servizi territoriali, sono considerati il trattamento di elezione. Conclusioni. Nelle persone affette da ipovisus subacuto, specie se con storia di potus, è importante considerarne l’eziopatogenesi tossico-metabolica, ricercando anche eventuali anomalie del corpo calloso in risonanza magnetica, poiché tanto la neuropatia ottica quanto la sindrome di Marchiafava-Bignami possono condurre ad esiti irreversibili, laddove non prontamente riconosciute e trattate.

Bibliografia

– Singh S, Wagh V. Marchiafava-Bignami disease: a rare neurological complication of long-term alcohol abuse. Cureus 2022;14:e30863.

Un caso di lesione citotossica del corpo calloso (CLOCC) in corso di infezione da Legionella Pneumophila

ROSSELLA MELONI1,2, CLAUDIA FRAU2, SARA TODESCO2, SABRINE OTHMANI1,2, AURORA MASIA1,2, MARIA LUISA USAI1,2, ANTONIO ACHENE3, CHIARA FOIS2, PAOLO SOLLA2,4

1Dipartimento di Scienze mediche e Salute pubblica, Università degli Studi di Cagliari; 2SC Clinica Neurologica, AOU di Sassari; 3UOC Radiologia, AOU Sassari; 4Dipartimento di Medicina, Chirurgia e Farmacia, Università degli Studi di Sassari.

Introduzione. Descrizione di un quadro neurologico acuto con riscontro di lesione citotossica del corpo calloso (CLOCC) alla risonanza magnetica (RM) dell’encefalo. Descrizione del caso clinico. Un uomo di 37 anni, idraulico di professione, si presentava al Pronto Soccorso con iperpiressia da due giorni, diarrea, mialgie diffuse e successiva comparsa, nel corso della giornata, di disartria, ipostenia severa agli arti inferiori ed instabilità posturale. L’anamnesi risultava negativa per patologie significative o vaccinazioni recenti. Gli esami ematochimici evidenziavano un marcato aumento degli indici infiammatori (PCR >31 mg/dl, procalcitonina >24 mg/dl), piastrinopenia (<40.000), alterazione della funzionalità renale, livelli elevati di CPK, LDH, AST, iponatremia e ipopotassiemia. All’esame neurologico iniziale, il paziente si presentava vigile, disartrico, con atassia ai 4 arti, riflessi rotulei assenti e ritenzione urinaria; negava deficit di sensibilità termicodolorifica. Una TC cranio e un’angio TC del circolo intracranico e dei tronchi sovraaortici risultavano negative. La RM cerebrale rivelava un’area di alterato segnale nello splenio del corpo calloso, suggerendo un quadro di CLOCC. In breve tempo il paziente presentava un peggioramento clinico con rinolalia, diplopia e riflessi achillei ipovalidi. Il sospetto di una sindrome di Guillain-Barré veniva escluso tramite rachicentesi, con prelievo di liquor limpido, negativa per anomalie citochimiche, colturali o virali. Nel sospetto di un’eziologia infettiva, veniva avviata una terapia empirica con meropenem, linezolid e aciclovir, ma i test per EBV, CMV, HIV, HSV e SARS-CoV-2 risultavano negativi, così come le emocolture. Una TC torace rilevava un quadro di polmonite lobare destra. Data l’anamnesi professionale del paziente ed il reperto di CLOCC, veniva posto il sospetto di legionellosi ed inserita azitromicina nella terapia, nonostante il quadro di polmonite atipico. L’antigene urinario per Legionella risultava positivo, confermando la diagnosi. Il paziente veniva trasferito nel Reparto di Malattie Infettive per proseguire la terapia antibiotica. Dopo tre giorni di trattamento, il quadro clinico migliorava significativamente, con ripristino dei riflessi propriocettivi agli arti. Discussione. Casi di CLOCC in corso di infezione da Legionella Pneumophila sono stati precedentemente descritti e, trattandosi di una presentazione atipica di tale malattia infettiva, le manifestazioni neurologiche in corso di questo tipo di infezione rappresentano una importante sfida diagnostica. Le CLOCC sono un reperto radiologico associato a molteplici condizioni patologiche. L’infezione da Legionella Pneumophila può presentarsi con manifestazioni neurologiche atipiche, rendendo la diagnosi complessa. Un suo riconoscimento precoce, guidato da una corretta correlazione tra reperti clinici e radiologici, è cruciale per un trattamento tempestivo e scongiurare serie conseguenze per il paziente.

TOPIC: CEFALEE

Un caso di dissecazione di arteria vertebrale esordito come un caso di emicrania con aura

GIUSEPPE PIGA, G. OROFINO, G. BORGHERO, M. PULIGHEDDU, G. FLORIS

UOC Neurologia, Azienda Ospedaliero Universitaria di Cagliari, Università degli Studi di Cagliari.

Introduzione. Descriviamo un caso di ictus ischemico cerebellare destro da dissecazione di arteria vertebrale presentatosi con episodi recidivanti di emicrania con aura. Descrizione del caso clinico. Una donna di 39 anni accede al PS per l’insorgenza di tre distinti episodi caratterizzati dall’improvvisa apparizione di un disturbo visivo in occhio destro con alone periferico luminoso, linee a zig-zag e frammentazione del campo visivo, seguito da ipoestesia alle prime due dita della mano destra e all’emilabbro destro. Questi sintomi sono durati circa un’ora e sono stati seguiti da un’intensa cefalea pulsante della durata di diverse ore, associata a numerosi episodi di vomito. Non è riferita una storia di cefalea. Non potendo escludere una genesi vascolare, è stata praticata RMN encefalo e successivo studio del circolo cerebrale extra ed intracranico. La RMN encefalo ha documentato una focale area di restrizione della diffusività in sede cerebellare destra, tenuemente iperintensa in FLAIR. All’ingresso in reparto, l’esame obiettivo neurologico è nella norma, mentre è riferito dolore a livello cervicobrachiale a destra. Da un’anamnesi più approfondita emerge un recente episodio di anomala torsione a livello cervicale seguito da dolore, risalente al giorno precedente l’esordio della sintomatologia. Nel sospetto di una dissecazione cervicale, viene praticato ecocolordoppler dei tronchi sovraortici con riscontro di minus di riempimento del letto vascolare nel tratto V2 di arteria vertebrale destra con marcata riduzione della componente diastolica del flusso. All’ecocolordoppler transcranico, riscontro di flusso ridotto in V4 a destra con assenza di componente diastolica e spike retrogrado, e di flusso aumentato controlateralmente come per fenomeni di compenso. L’angio-RMN con sequenze TOF ha confermato il sospetto di dissecazione vertebrale con evidenza di crescent sign della parete dell’arteria vertebrale destra nel tratto V3-V4, con aspetto filiforme e verosimile riperfusione retrograda. Discussione. Disturbi visivi sono comuni nelle dissecazioni vertebrali, ma non si presentano mai con le caratteristiche tipiche di un’emicrania con aura. Un’ipotesi è che l’ischemia cerebrale possa essere responsabile di un’ipereccitabilità neuronale che si manifesta come un’aura emicranica o che fenomeni chemo-meccanici derivanti dalla rottura dell’intima possano scatenare l’aura, a prescindere dalla localizzazione dell’ischemia. A nostra conoscenza, soltanto un altro caso simile è stato descritto in letteratura. Conclusioni. L’ipotesi di dissecazione dell’arteria vertebrale dovrebbe essere presa in considerazione in caso di primo attacco di cefalea con deficit neurologici che imitano l’emicrania con aura.

Bibliografia

– Morelli N. et al. Vertebral artery dissection onset mimics migraine with aura in a graphic designer. Headache 2008;48:621-36.

– Olesen J. et al. Ischaemia induced (symptomatic) migraine attacks may be more frequent than migraine-induced ischaemic insults. Brain 1993;116:187-202.

Paralisi monolaterale acuta del VI nervo cranico e cefalea come esordio di carcinomatosi meningea

SIMONE VALENTE1, E. CAPACCI1, E. CECCONI1, A. BARILARO2, C. MECHI2, A. MARIOTTINI1, G. GIOVANNELLI2, E. ROSATI2, L. MASSACESI1, G. CARLUCCI1

1Dipartimento di Neuroscienze, Psicologia, Farmacologia e Salute del Bambino - Università di Firenze; 2Dipartimento di Neurologia II, Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi, Firenze.

Introduzione. La carcinomatosi meningea è la diffusione di cellule neoplastiche alle leptomeningi e agli spazi subaracnoidei. Le neoplasie più frequentemente associate sono polmonari, mammarie e melanoma. L’esordio può essere subdolo o con un sintomo isolato anche ad insorgenza acuta1. Riportiamo un caso di carcinomatosi meningea cerebrale con esordio di paralisi isolata del VI nervo cranico sinistro e cefalea persistente. Descrizione del caso clinico. Un uomo di 62 anni, con storia di carcinoma uroteliale trattato con nefroureterectomia destra e chemioterapia adiuvante, si presenta in DEA per comparsa di diplopia da paralisi del VI nervo cranico sinistro insorta nelle 24 ore precedenti e cefalea retronucale severa, resistente a terapia con antinfiammatori, da circa 40 giorni. I referti TC torace-addome delle due settimane precedenti non mostravano ripresa di malattia neoplastica. Alla valutazione neurologica presentava deficit totale di abduzione dell’occhio sinistro e cefalea retronucale, senza altri segni di meningismo. Nel sospetto di ipertensione endocranica idiopatica, è stata eseguita una RM encefalo che non ha evidenziato alterazioni nelle sequenze T1-T2 pesate, e una visita oculistica non ha obiettivato papilledema. Trasferito presso il nostro reparto, il paziente è stato sottoposto a rachicentesi diagnostica che ha mostrato pressione di apertura liquorale nella norma, iperproteinorrachia, ipoglicorrachia e 80 cellule nel liquor. Nei giorni successivi, il paziente ha presentato peggioramento neurologico con segni di meningismo, iposodiemia, peggioramento della cefalea e della vigilanza. Gli esami microbiologici su siero e liquor sono risultati negativi, mentre una nuova visita oculistica ha mostrato papilledema in occhio sinistro. Una nuova RM encefalo ha evidenziato impregnazione dei solchi corticali parieto-occipitali e peri-cerebellari nella sequenza FLAIR post-mdc. Infine, l’esame citologico ha confermato la natura neoplastica delle cellule nel liquor. Conclusioni. La presenza di carcinomatosi meningea cerebrale deve essere considerata una diagnosi possibile in presenza di coinvolgimento isolato di nervi cranici, anche ad esordio acuto, in pazienti con storia di carcinoma, seppure considerati liberi da malattia neoplastica dagli esami di follow-up. Lo studio neuroradiologico più idoneo è rappresentato dalla RM encefalo con sequenze T1-pesate e FLAIR almeno 10 minuti dopo l’iniezione del mezzo di contrasto. L’analisi del liquor tipicamente mostra aumentata pressione di apertura, iperproteinorrachia e ipoglicorrachia. La diagnosi è confermata dalla presenza di cellule tumorali nel liquor.

Bibliografia

– Le Rhun E, Weller M, van den Bent M, et al. Leptomeningeal metastasis from solid tumours: EANO-ESMO clinical practice guideline for diagnosis, treatment and follow-up. ESMO Open 2023;8:101624.

TOPIC: MALATTIE NEUROVASCOLARI

Caso clinico: la stimolazione ovarica, una rara causa di ictus ischemico

ILARIA CIULLO, I. MAESTRINI, M. BAGNATO, L. BRUNO, F. D’AGOSTINO, G. D’AMICO, F. MARRAMA, A. MASCOLO, L. PETRANGELI, N. SALVATI, M. DIOMEDI

UOSD Stroke Unit, Policlinico Universitario Tor Vergata, Roma.

Introduzione. La stimolazione ovarica è un trattamento farmacologico ormonale finalizzato ad ottenere un maggior numero di ovociti per la fecondazione assistita. La complicanza più grave della procedura è la sindrome da iperstimolazione ovarica (OHSS) che può manifestarsi con tromboembolismo sia arterioso che venoso1. Sono stati descritti tre casi di ictus ischemico che si sono verificati dopo l’induzione dell’ovulazione in assenza di OHSS o di altra causa dimostrata2. Descrizione del caso clinico. Una donna di quaranta anni, fumatrice, in sesta giornata di stimolazione ovarica con menotropina e cetrorelix acetato, giungeva presso il PS del Policlinico Tor Vergata per insorgenza improvvisa di disturbo del linguaggio ed ipostenia in emisoma destro. Alla valutazione neurologica si obiettivava: afasia globale, severa paresi facio-brachio-crurale destra. NIHSS 18. La TC cranio non documentava segni precoci di ischemia cerebrale e l’angioTC dei vasi intracranici ed epiaortici mostrava l’occlusione del tratto M1 dell’arteria cerebrale media sinistra (ACM sn). Alla luce del dato clinico e radiologico si procedeva a trombolisi e.v. e a trombectomia meccanica con ricanalizzazione TICI 2a. La paziente veniva ricoverata in Stroke Unit. Al fine di indagare l’eziologia dell’ictus ischemico si eseguivano: RM encefalo documentante lesione ischemica recente emisferica sinistra, ecocolordoppler transcranico con bubble test negativo per shunt dx-sin, ecocardiogramma transesofageo negativo per fonti emboligene intracardiache, dosaggio dell’assetto ormonale sessuale documentante iperestrogenismo (estradiolo 1362.0 pg/ml), screening trombofilico ed autoimmune nella norma, ecografia addominale e pelvica nella norma, monitoraggio ECG negativo per aritmie cardiache. Alla stabilizzazione delle condizioni cliniche la paziente veniva trasferita in una struttura di neuroriabilitazione dove ripeteva lo screening trombofilico ed eseguiva tre holter ECG, risultati nella norma. Successivamente impiantava il loop recorder che non registrava episodi di fibrillazione atriale. Conclusioni. Quando l’ictus ischemico colpisce la popolazione giovanile è importante, dopo aver escluso le cause più frequenti, investigare cause meno comuni. Nel caso esaminato è verosimile supporre che la causa dell’ictus ischemico sia la possibile trombofilia indotta dalla stimolazione ovarica3. La stimolazione ovarica potrebbe essere considerata una causa rara di ictus ischemico attraverso un meccanismo pro-trombotico. Un certo grado di iperstimolazione può essere presente in caso di stimolazione ovarica e biomarcatori della coagulazione e della fibrinolisi (es. TAT, PIC, TPAI-C) potrebbero essere potenziali predittori di complicanze cerebrovascolari ischemiche.

Bibliografia

1. Chan WS. The ‘ART’ of thrombosis: a review of arterial and venous thrombosis in assisted reproductive technology. Curr Opin Obstet Gynecol 2009;21:207-18.

2. Sachar P, Rajamani K. Young ischemic stroke in association with ovarian hyperstimulation syndrome. J Stroke Cerebrovasc Dis 2016;25:130-40.

3. 3. Li S, Qian Y, Pei Y, et al. Coagulation and Fibrinolysis Biomarkers as Potential Indicators for the Diagnosis and Classification of Ovarian Hyperstimulation Syndrome. Front Med (Lausanne) 2021;8:720342.

Stroke mimic: un caso di afasia da severa ipomagnesemia

ROBERTA CUTELLÈ1, A. PASCARELLA1, O. MARSICO1, S. GASPARINI1, A. BULGARI1, D. TEDESCHI1, M. PASQUALE1, R. CARIDI1, V. CIANCI2, A. PRESTANDREA2, C. PRESTANDREA2, F. VAZZANA2, V. BOVA2, A. MAMMÌ2, U. AGUGLIA1, E. FERLAZZO1

1Dipartimento di scienze mediche e chirurgiche, Università degli Studi di Catanzaro “Magna Graecia”; 2UOC di Neurologia, Grande Ospedale Metropolitano “Bianchi-Melacrino-Morelli” di Reggio Calabria.

Introduzione. Lo stroke può essere imitato da numerose condizioni, tra cui le più frequenti l’emicrania, le crisi epilettiche, le crisi psicogene e i disturbi tossico/metabolici1. Tra le condizioni che più raramente possono mimare uno stroke vi è l’ipomagnesemia2. Descriviamo un caso di afasia ad insorgenza acuta associata a grave ipomagnesemia. Descrizione del caso clinico. Un uomo di 51 anni giungeva al Pronto Soccorso del nostro ospedale in seguito all’insorgenza di improvvisa difficoltà nell’eloquio, nausea e vomito, insorti da circa 2 ore. Egli eseguiva terapia per ipertensione arteriosa e la settimana precedente aveva avuto un episodio di gastroenterite acuta con diarrea e vomito. All’esame neurologico si rilevava afasia globale. Nel sospetto di stroke, venivano eseguiti TC cerebrale, TC di perfusione ed angio-TC, oltre a risonanza magnetica con immagini pesate in diffusione, che risultavano tutte nella norma. L’EEG non mostrava anomalie epilettiche. Gli esami di laboratorio rilevavano la presenza di una grave ipomagnesemia (0,2 mg/dl; valore normale: 1,8-3,5 mg/dl). Il paziente veniva trattato con infusione endovenosa di magnesio (dose di carico di 4g in 10 minuti, seguita da 8g in soluzione fisiologica alla velocità di 50 ml/h). Dopo 3 ore dall’infusione il paziente andava incontro a completo recupero della capacità di eloquio e, contestualmente, i livelli ematici di magnesio risultavano nella norma (3,20 mg/dl). L’ipomagnesemia è una causa rara di stroke-mimic. Sebbene l’afasia globale isolata possa rappresentare la manifestazione di uno stroke, essa può essere presente anche in altre condizioni che imitano lo stroke, come encefalite, disturbi tossico-metabolici, emicrania e crisi epilettiche. Le manifestazioni neurologiche più frequentemente associate ad ipomagnesemia includono i disordini del movimento, sebbene rari casi di afasia associata ad ipomagnesemia siano stati descritti3. Conclusioni. L’ipomagnesemia dovrebbe essere considerata tra le potenziali cause di stroke-mimic. La valutazione dei livelli ematici di magnesio dovrebbe essere inclusa nelle indagini eseguite in emergenza. Individuare prontamente tali casi potrebbe permettere di evitare l’esecuzione di terapie trombolitiche superflue e potenzialmente dannose.

Bibliografia

1. H Buck B, Akhtar N, Alrohimi A, et al. Stroke mimics: incidence, aetiology, clinical features and treatment. Ann Med 2021;53:420-36.

2. Gardin A, Giammello F, Toscano A, Musolino RF. Severe hypomagnesaemia as new potential stroke mimic: a case report. Neurol Sci 2022;43:4007-9.

3. Ray S, Park KW. Movement disorders and other neurologic impairment associated with hypomagnesemia: a systematic review. Neurol Clin Pract 2023;13:e200202.

Un insolito caso di ictus ischemico da dissecazione carotidea

GIOVANNI MARIA D’AMICO1, I. MAESTRINI2, D. MOROSETTI3, L. BRUNO2, I. CIULLO2, L. PETRANGELI2, N. SALVATI2, M. BAGNATO2, M. DIOMEDI2

1Policlinico Tor Vergata, Università degli studi di Roma Tor Vergata, Roma; 2UOSD Stroke Unit, 3UOSD Radiologia Interventistica, Università degli studi di Roma Tor Vergata, Roma.

Introduzione. La dissecazione arteriosa cervicale (DAC) è una rara causa di ictus ischemico. Tra i possibili meccanismi fisiopatologici si annoverano i traumatismi del distretto cranio-cervicale1, fra cui l’impiccagione rappresenta una causa raramente descritta2. Descrizione del caso clinico. Un uomo di 68 anni, destrimane, ignoto all’esordio, giungeva al Pronto Soccorso del Policlinico Tor Vergata nel dicembre 2023 a seguito di tentato suicidio con impiccagione e successivo politrauma per caduta da circa 6 metri. Clinicamente il paziente presentava emisindrome sensitivo-motoria destra, emianopsia laterale omonima destra ed afasia mista (NIHSS 17). Veniva eseguita TC cranio con angioTC dei vasi intra ed extracranici mostrante ipodensità sottocorticale in sede frontale sinistra (ASPECT: 9) ed una mancata opacizzazione dell’arteria carotide comune di sinistra (ACC) dal suo terzo prossimale e dell’arteria carotide interna (ACI) omolaterale con riabilitazione nel tratto intracranico cavernoso. Presentava ulteriore mancata opacizzazione dell’ACI destra dall’origine con riabilitazione nel tratto intracranico intra-cavernoso distale. Veniva controindicata trombolisi intravenosa per traumatismo di severa entità. Si effettuava panangiografia cerebrale urgente che confermava occlusione dell’ACC sinistra e si procedeva a tromboaspirazione in ACC sinistra e successivamente in arteria cerebrale media omolaterale per embolizzazione distale, con successo. In corso di procedura veniva riscontrata la presenza di multipli flap dissettivi ad eziologia post-traumatica. Per precoce reocclusione dell’ACI sinistra si effettuava angioplastica e nuova tromboaspirazione meccanica ottenendo un ripristino del calibro vasale con persistenza di flap di dissezione a livello dell’asse carotideo sinistro. L’occlusione carotidea controlaterale veniva successivamente interpretata di carattere cronico ad eziologia aterosclerotica. L’imaging cerebrale post-procedurale documentava esteso ictus ischemico in sede fronto-parietale sinistra in assenza di infarcimento emorragico e nuova occlusione dell’ACI sinistra. Conclusioni. Il caso clinico descritto rappresenta una sfida diagnostico-terapeutica in considerazione dell’atipico traumatismo fisiopatologicamente legato alla genesi della DAC e delle conseguenti scelte terapeutiche scaturite.

Bibliografia

1. Engelter ST, Grond-Ginsbach C, Metso TM, et al. Cervical artery dissection: trauma and other potential mechanical trigger events. Neurology 2013;80:1950-7.

2. Ribaute C, Darcourt J, Patsoura S, et al. Should CT angiography of the supra-aortic arteries be performed systematically following attempted suicide by hanging? J Neuroradiol 2021;48:271-6.

Un caso di balbuzie acquisita isolata dell’adulto ad esordio ictale

FABRIZIO DE ASCANIIS1, L. FADDA2, A. VACCA2, G. PIGA2, M. PULIGHEDDU1,2, G. FLORIS2

1Dipartimento di scienze mediche e salute pubblica, Università degli Studi di Cagliari; 2Neurologia, Policlinico “Duilio Casula”, AOU Cagliari, Università degli studi di Cagliari.

Introduzione. Le connessioni interemisferiche sono implicate significativamente sulle funzioni cognitive, motorie e sensitive; il corpo calloso rappresenta la principale struttura commissurale tra gli emisferi cerebrali. Lesioni a carico di questa struttura o delle aree peri-callosali possono dar luogo alla sindrome da disconnessione callosale che si esplica con disturbi nella manipolazione bimanuale di oggetti, aprassia della mano sinistra, sindrome dell’arto alieno o con disturbi linguistici. Lo scopo del caso clinico è di descrivere la peculiare manifestazione clinica di una lesione ischemica isolata a carico dell’area pericallosale sinistra. Descrizione del caso clinico. Descriviamo il caso di un uomo di 76 anni, destrimane, scolarità di 5 anni. Nell’infanzia non presentò disturbi dello sviluppo psico-fisico né balbuzie. In anamnesi patologica remota ipertensione arteriosa, diabete mellito, sindrome metabolica. Pregresso ictus cerebrale emisferico destro nel febbraio 2015 con esiti in grave emiplegia sinistra e verosimile eminegligenza spaziale unilaterale sinistra evidente nel quotidiano. Non riportati disturbi afasici o disartrici precedenti a ricovero per ictus cerebri nel gennaio 2017 con sviluppo improvviso di un disturbo dell’articolazione dell’eloquio. Il paziente è giunto in ospedale per comparsa improvvisa di balbuzie. L’esame obiettivo non evidenzia nuovi deficit neurologici rispetto al precedente ricovero eccetto che per disprosodia caratterizzata da produzione dell’eloquio faticosa ed esitante con frequenti ripetizioni, prolungamenti ed inceppi prevalenti nell’iniziare le frasi o nell’articolazione delle prime sillabe delle parole, in assenza di afasia, disartria e aprassia bucco-facciale. Ha eseguito una TC del cranio, negativa per lesioni di nuova insorgenza. Esami ematochimici nella norma. Viene ricoverato ed esegue RMN encefalo che evidenzia alterazione della diffusività compatibile con lesione ischemica recente in sede frontale para-sagittale sinistra pericallosale media. Discussione. La porzione anteriore del corpo calloso veicola le fibre di connessione/integrazione tra le aree prefrontali; la parte media le fibre tra le cortecce motorie, somatosensitive e uditive; la porzione posteriore le fibre tra lobi occipitali e temporali. La balbuzie post-stroke è un evento raro, descritto in associazione a lesioni cerebrali a varia localizzazione, solitamente associato ad altri sintomi da disconnessione interemisferica negli eventi ischemici in cui viene coinvolto il corpo calloso. Il coinvolgimento isolato delle fibre pericallosali e di connessione callosale interemisferica associato a questo specifico deficit dell’eloquio fluente e della prosodia, sottolinea il significato funzionale di queste aree. Il caso clinico dimostra che una lesione circoscritta del tronco del corpo calloso/aree pericallosali può essere causa di balbuzie acquisita isolata.

Heart shaped medullary lesion: un caso raro di stroke da occlusione dell’arteria spinale anteriore in un paziente di 53 anni

ANTONIO ESPOSITO, E. CASSANO, D. DELL’AVERSANA, F. DELLA PIA, R. IODICE, V. BRESCIA MORRA, F. MANGANELLI

Dipartimento di Neuroscienze, scienze riproduttive e odontostomatologia, Università degli Studi di Napoli “Federico II”, Napoli.

Introduzione e obiettivi. Le lesioni a forma di cuore compaiono principalmente in alcuni tipi di infarti cerebrali, in particolare in quelli che colpiscono il tronco encefalico. Questi infarti sono rari e si manifestano con un aspetto caratteristico nelle immagini di risonanza magnetica (MRI). Il nostro obiettivo è quello di presentarvi un caso di un paziente di 53 anni che ha presentato una caratteristica “lesione a forma di cuore” a livello bulbare da chiusura di arteria spinale anteriore. Descrizione del caso clinico. Paziente maschio di 53 anni, fumatore di 40 sigarette al giorno e iperteso, con un punteggio mRS pre-evento di 0. Al risveglio, il paziente lamentava ipostenia all’arto inferiore destro e formicolio all’emilato destro. Si recava al pronto soccorso di un presidio periferico, dove eseguiva una TC encefalo e un angio TC, entrambi normali. Successivamente veniva trasferito al nostro centro, dove una TC perfusione risultava negativa. Alla valutazione neurologica, il paziente mostrava pronazione con lieve slivellamento dell’arto superiore destro e severa ipostenia dell’arto inferiore destro, con lieve ipoestesia all’emilato destro (NIHSS 5). Non veniva eseguita alcuna terapia di riperfusione e veniva disposto il ricovero per ulteriori approfondimenti. La TC di controllo a 24 ore risultava ancora negativa per eventi acuti. Tuttavia, a 48/72 ore dall’esordio dei sintomi, si osservava un peggioramento dell’ipostenia all’emilato destro e comparsa di ipostenia all’emilato sinistro (NIHSS 13). Inoltre, il paziente sviluppava una severa disfagia, senza sviluppo di sintomi respiratori. Una nuova TC encefalo con angio TC e TC perfusione non rivelava anomalie. Infine, una RM encefalo mostrava aree di alterato segnale a livello della porzione di transizione medio-superiore del bulbo, estendendosi dalla regione piramidale al solco anterolaterale di entrambi i lati (sinistro più del destro). Discussione. Le lesioni a forma di cuore sono un reperto raro nelle RM, osservate principalmente in infarti cerebrali che coinvolgono il tronco encefalico. Nel nostro caso, un paziente di 53 anni ha presentato una lesione a forma di cuore a livello bulbare dovuta all’occlusione dell’arteria spinale anteriore. Nonostante le prime indagini con TC e angio TC risultassero normali, la RM ha rivelato la lesione caratteristica, associata a un peggioramento clinico significativo. Il nostro caso arricchisce la letteratura sugli infarti del tronco encefalico con lesioni a forma di cuore. Sottolinea l’importanza di una valutazione clinica continua considerando che il paziente ha sviluppato il completo quadro clinico nell’arco di 72h e come talvolta queste lesioni possono risparmiare dal punto di vista respiratorio.

Bibliografia

– Raj A, Alapatt PJ, R A, et al. Airpod sign: a diagnostic radiological finding of a rare cerebrovascular accident. Cureus 2022;14:e32129.

Fistola artero-venosa durale spinale:
un caso clinico

SILVIA FALLETTI1, M. BAGNATO2, G. COLA2, N. MERCURI2

1Scuola di Specializzazione in Neurologia, Università degli Studi Tor Vergata, Roma; 2UOC Neurologia, Fondazione PTV - Policlinico Tor Vergata, Roma.

Introduzione. La fistola artero-venosa durale spinale (FAVDS) rappresenta la più frequente tra le malformazioni vascolari spinali, e consiste in un singolo shunt tra un’arteria radicolare e la vena corrispondente, con conseguente ipertensione venosa cronica, edema midollare e progressiva mielopatia. Tuttavia rimane una causa rara di mielopatia e spesso sottodiagnosticata. Descrizione del caso clinico. Un uomo di 79 anni, con anamnesi patologica remota irrilevante, presentava difficoltà nella deambulazione, esordita da un anno circa a carattere progressivamente ingravescente sino al peggioramento nei mesi precedenti il ricovero, per insorgenza di deficit steno-sensitivo in arto inferiore (AI) destro. Alla valutazione neurologica si obiettivava assenza di riflessi osteotendinei agli arti inferiori ed andatura steppante con piede destro cadente, ipostenia, ipoestesia tattile superficiale ed ipopallestesia con gradiente prossimo-distale in AI destro. Durante il ricovero si associavano ipostenia in AI sinistro e disturbi sfinterici con ritenzione urinaria. La rachicentesi documentava un esame citomorfochimico nella norma eccetto per proteinorrachia (251 mg/dl). All’EMG/ENG emergeva un quadro compatibile con danno del secondo motoneurone e dai potenziali evocati la sofferenza della via piramidale e somatosensoriale solo agli arti inferiori. La RM colonna cervico-dorsale evidenziava nello spazio perimidollare sinistro, a livello D10-D11, alcuni signal void ad aspetto serpiginoso ed in sede endomidollare, tra D6 fino alla cauda, diffusa iperintensità del segnale T2 ed aspetto rigonfio della corda midollare. Dato il reperto radiologico, compatibile con una fistola artero-venosa, si eseguivano angio-TC dell’aorta toraco-addominale ed angiografia midollare, che confermavano la presenza di una FAVDS, in sede paramediana sinistra a livello del forame di coniugazione D12. Veniva eseguito l’intervento per via endovascolare con completa occlusione della fistola. Alla valutazione post-intervento si obiettivava miglioramento dell’ipostenia in AI destro, con movimenti spontanei flesso-estensione della coscia e gamba, esitava deficit delle sensibilità superficiali e profonde in AI dx con recupero parziale della sensibilità tattile superficiale in sede prossimale. Discussione. I dati clinico-radiologici del nostro paziente risultavano fortemente indicativi di mielopatia da FAVDS. Eppure la diagnosi di FAVDS è spesso tardiva considerando l’aspecificità della sintomatologia clinica e la possibile misdiagnosi con altre condizioni (neoplasie intramidollari, metastasi, ischemie, mieliti). Tuttavia il neuroimaging risulta patognomonico. Inoltre la FAVDS è una causa di mielopatia trattabile, ma che può progredire fino a un danno irreversibile cosi che quanto più precoce è la diagnosi tanto migliore sarà l’outcome. Pertanto, la clinica e la corretta caratterizzazione radiologica risultano essenziali per una tempestiva diagnosi ed intervento terapeutico, al fine del recupero funzionale del paziente.

Bibliografia

– Jellema K, et al. Spinal dural arterovenous fistulas: a congestive myelopathy that initially mimics a peripheral nerve disorder. Brain 2006;129:3150-64.

– Jeng Y, et al. Spinal dural arteriovenous fistula: imaging features and its mimics. Korean J Radiol 2015;16:1119-31.

– Amanieu C, et al. Spinal dural arteriovenous fistula. Diagn Interv Imaging 2014;95:897-902.

Trombosi del seno cavernoso bilaterale secondaria a sinusite sfenoidale acuta:
una causa insolita di cefalea refrattaria

MARTINA GUARINONI1, G. AVOLA2, A. GENOVESE3, G. ABRIGNANI3, P. CASTELLINI3, B. PANCALDI2, A. D’ORSI2, D. SPERONI2, L. PARRINO2, P. TORELLI2

1Azienda Ospedaliera-Universitaria di Parma, Università degli studi di Parma; 2UO Neurologia, Dipartimento ad attività integrata Medicina Generale e Specialistica, Università degli studi di Parma; 3Programma Stroke-Care, Dipartimento interaziendale provinciale Emergenza-Urgenza - Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma.

Introduzione. La trombosi del seno cavernoso (TSC) è una condizione clinica rara, specialmente quando bilaterale. Spesso può verificarsi come complicanza di infezioni della regione testa-collo e può essere potenzialmente letale se non riconosciuta e trattata tempestivamente. La presentazione clinica è spesso insidiosa e, per la scarsa familiarità con la patologia, i clinici frequentemente ritardano la diagnosi. Descrizione del caso clinico. Qui riportiamo il caso di una donna di 71 anni, con storia di ipertensione e sindrome depressiva, che si presentava alla nostra attenzione dopo diversi accessi in Pronto Soccorso, a causa di una cefalea persistente e refrattaria agli analgesici. Dieci giorni dopo l’insorgenza della cefalea, la paziente sviluppava diplopia orizzontale, per cui effettuava una valutazione neurologica ambulatoriale dove obiettivavano una paralisi del VI nervo cranico destro e consigliavano una RM cerebrale. Due giorni dopo, a causa della persistenza dei sintomi e della comparsa di dolore all’articolazione temporo-mandibolare e al trago di sinistra, la paziente si presentava al Pronto Soccorso del nostro ospedale. All’ingresso in ospedale si riscontrava un aumento degli indici infiammatori ematici e iperpiressia. La RM cerebrale e l’angio RM mostravano una TSC bilaterale associata a sinusite sfenoidale con parziale erosione della parete ossea. Come trattamento, la paziente veniva sottoposta ad intervento chirurgico con drenaggio precoce dell’essudato purulento nei seni, oltre che a terapia anticoagulante con eparina a basso peso molecolare e terapia antibiotica empirica endovenosa, successivamente ottimizzata con cefazolina 2g ogni 8 ore e linezolid 600mg ogni 12 ore dopo l’identificazione di Staphylococcus aureus MSSA su emocolture e su tampone nasale, per un totale di quattro settimane. Discussione. La TSC settica si presenta tipicamente con chemosi, eritema palpebrale, edema periorbitale e proptosi, ma in questo caso il sintomo principale era una cefalea refrattaria, associata a paralisi del VI nervo cranico solo dieci giorni dopo, tardando il sospetto clinico e la diagnosi. Inoltre, il coinvolgimento bilaterale dei seni cavernosi, evento piuttosto raro, solleva il dibattito sulla necessità dell’anticoagulazione: se da un lato il trombo può confinare l’infezione, dall’altro l’anticoagulazione può prevenire la propagazione del trombo e migliorare la penetrazione degli antibiotici. Nel nostro caso, l’anticoagulante migliorava l’esito clinico, senza complicanze emorragiche. Sarà necessario uno studio di neuroimaging di follow-up per valutare la risoluzione della trombosi e determinare il momento appropriato per la sospensione della terapia. Miriamo a sensibilizzare riguardo alle presentazioni inusuale della TSC settica, per garantire un trattamento tempestivo in una condizione così potenzialmente letale.

Bibliografia

– Bhatia K, Jones NS. Septic cavernous sinus thrombosis secondary to sinusitis: are anticoagulants indicated? A review of the literature. J Laryngol Otol 2002;116:667-76.

– Caranfa JT, Yoon MK. Septic cavernous sinus thrombosis: a review. Surv Ophthalmol 2021;66:1021-30.

– Khatri IA, Wasay M. Septic cerebral venous sinus thrombosis. J Neurol Sci 2016; 362:221-7.

A case report: ischemia midollare trattata con fibrinolisi

ELISA IDINI1, G. SERRA2, G. CADEDDU2, J. MOLLER2, G. COSSU2

1Policlinico Universitario di Brotzu, Cagliari; 2Ospedale San Michele, ARNAS “G. Brotzu”, Cagliari.

Introduzione. L’infarto del midollo spinale è un disturbo vascolare raro e l’incidenza stimata è dello 0,3-1% di tutti gli infarti del sistema nervoso centrale. La presentazione clinica differisce dagli infarti cerebrali e la diagnosi può essere difficile nelle fasi iniziali. Può riconoscere una eziologia periprocedurale, nell’ambito di trattamenti chirurgici o endovascolari e una eziologia spontanea il cui fattore più frequentemente implicato è l’aterosclerosi dei vasi afferenti quali aorta, l’arteria di Adamkiewicz e le arterie vertebrali. Attualmente non vi sono evidenze forti di trattamento in fase acuta, gli unici dati che abbiamo si limitano a segnalazioni casistiche di trattamenti di riperfusione. Descrizione del caso clinico. Donna di 82 anni, in anamnesi: pregresso infarto acuto del miocardio NSTEMI, ipertensione arteriosa, ipercolesterolemia, pregresso meningioma sellare trattato chirurgicamente senza esiti nel 2011. Alle ore 11:30 improvviso dolore dorso-lombare ad elevata intensità seguito da paraplegia flaccida e anestesia degli arti inferiori con livello D10. Non riportata storia di trauma. EON: paraplegia flaccida, RCP muti bilateralmente e anestesia arti inferiori con livello D10. Eseguito in regime di urgenza: TC total body + angio TC aorta: non immagini riferibili a flap di dissezione intimale, estese apposizioni trombotiche, specie al passaggio toraco-addominale, eccentriche e con profilo irregolare come per fenomeni ulcerativi. RM midollo: marcata deformità del soma D12 in esiti di frattura, condizione di bulging discale multilivello con impronta del sacco durale. In assenza di controindicazioni formali a fibrinolisi e.v. e vista la clinica iperacuta in favore di mielopatia ischemica, si propone alla paziente terapia trombolitica e.v. informandola dei benefici attesi, del rischio emorragico e dell’assenza di linea guida per il trattamento di fase acuta di tale patologia. Alle 15.30 viene praticata fibrinolisi con alteplase 0,9mg/kg. EON post fibrinolisi: paraparesi severa con plegia dell’arto inferiore sinistro e possibili movimenti a gravità eliminata dell’arto inferiore destro e di flesso-estensione delle dita del piede; non più presente livello sensitivo; ritenzione urinaria. Ripete due giorni dopo RM midollo cervico-dorsale con mdc: bulging discali a livello di C3-C4, C4-C5, C5-C6 in assenza di alterazione del segnale midollare. Si rileva iperdensità di segnale nelle sequenze a Tr lungo a livello centro-midollare, estesa in cranio-caudale da D6-L1, in prima ipotesi correlabile a danno ischemico midollare. EON pre-trasferimento in centro riabilitativo ad alta intensità: paraparesi grave con possibili movimenti di flesso-estensione plantare e delle dita dei piedi (dx>sn) e contrazione dei muscoli estensori del ginocchio a destra (forza 2/5 secondo MRC), non deficit sensitivi.

Bibliografia

– Romi F, Naess H. Spinal cord infarction in clinical neurology: a review of characteristics and long-term prognosis in comparison to cerebral infarction. Eur Neurol 2016;76:95-8.

L’ictus talamico e i suoi mimics: la “lacuna” in una storia complicata

GIOVANNI ISGRÒ, F. INNOCENTI, S. SPINELLI, G. REMOLI, E. FUNELLI, M. PIATTI, P. SANTORO, L. FUMAGALLI, M. PIATTI, S. DIAMANTI, I. APPOLLONIO, C. FERRARESE

Centro di Neuroscienze di Milano, Università degli Studi di Milano-Bicocca, SC Neurologia, Fondazione IRCCS San Gerardo dei Tintori, Monza.

Introduzione. Il talamo svolge un ruolo cruciale in svariate funzioni cerebrali, come controllo sensorimotorio, memoria, emozioni e vigilanza. Di conseguenza, le lesioni che interessano questo complesso nucleare possono manifestarsi in svariati modi; proprio per questa complessità, patologie comuni possono essere occasionalmente trascurate a favore di condizioni più rare. Descrizione del caso clinico. Si presenta il caso di una donna di 83 anni con esordio ictale di deflessione della coscienza, tremori diffusi, peggioramento di una nota emiparesi destra. In PS sono state riscontrate febbricola ed elevati valori glicemici e pressori. L’APR era positiva per sindrome polighiandolare autoimmune (tipo 4), diabete mellito di tipo 2, infarto miocardico pregresso, precedente sepsi con ascesso talamico sinistro secondario cagionante una lieve emiparesi destra e bypass femoro-popliteo in terapia anticoagulante orale. La paziente è stata ricoverata nella nostra Stroke Unit e sottoposta a monitoraggio continuo dei parametri vitali, TC encefalo basale, esami del sangue di routine, rachicentesi, EEG e risonanza magnetica cerebrale. La terapia anticoagulante è stata temporaneamente sospesa per eseguire una rachicentesi, che non ha mostrato segni di encefalite infettiva o autoimmune. Considerando una potenziale eziologia epilettica, è stata impostata una terapia con levetiracetam, con limitata efficacia clinica. L’EEG mostrava un rallentamento di fondo in assenza di anomalie epilettiformi. Successivamente, si è assistito ad una remissione clinica spontanea. Le immagini TC di follow-up hanno identificato una piccola lesione ischemica talamica sinistra, confermata alla risonanza magnetica. La terapia anticoagulante è stata quindi ripristinata e sono state adottate misure correttive per i fattori di rischio cerebrovascolare. Discussione. Considerando le comorbilità immuno-endocrinologiche della paziente, il sospetto iniziale verteva principalmente su un’eziologia encefalitica dei sintomi. Tuttavia, il miglioramento clinico spontaneo ed i risultati della rachicentesi hanno ragionevolmente escluso tale ipotesi. Stanti il reperto anamnestico di ascesso talamico e la presenza di tremori, è stata considerata una possibile origine epilettica, ma la risposta inadeguata alla terapia antiepilettica e l’elettroencefalogramma negativo hanno confutato questa eventualità. Infine, una TC di follow-up ha rivelato l’emergere di una nuova lesione prossima all’ascesso talamico sinistro. L’ipotesi più plausibile è dunque che la paziente abbia presentato un ictus ischemico lacunare, verosimilmente esacerbato da ipertensione e diabete non adeguatamente controllati. I risultati di questo caso clinico evidenziano la significativa difficoltà nello stabilire una diagnosi differenziale precisa nei casi di ictus talamico. Sebbene la presentazione clinica e la storia anamnestica possano essere fuorvianti, indirizzando l’attenzione verso condizioni rare, la diagnosi più probabile dovrebbe sempre essere tenuta in considerazione.

Bibliografia

– Chen XY, Wang Q, Wang X, Wong KS. Clinical features of thalamic stroke. Curr Treat Options Neurol 2017;19:5.

– Sanvito F, Pichiecchio A, Paoletti M, et al. Autoimmune encephalitis: what the radiologist needs to know. Neuroradiology 2024;66:653-75.

– Das AS, Regenhardt RW, Feske SK, Gurol ME. Treatment approaches to lacunar stroke. J Stroke Cerebrovasc Dis 2019;28:2055-78.

Aneurismi post dissecativi di circolo posteriore: trattare o non trattare?

ELISABETTA MANCUSO1, B. DEL SETTE2, D. RIZZI1, A. MURIALDO1, M. DEL SETTE1

1UOC Neurologia con Centro Ictus, 2UO Neuroradiologia, IRCCS Ospedale Policlinico San Martino, Genova.

Introduzione. Lo pseudoaneurisma, o falso aneurisma, consiste in una estroflessione e/o anomala dilatazione della parete arteriosa, delimitato unicamente dalla tonaca avventizia, frequentemente di origine post dissecativa: il primum movens è una breccia nella parete del vaso, cui fa seguito la formazione dell’ematoma intramurale, contenuto dall’avventizia o dai tessuti molli perivascolari circostanti. Gli aneurismi post dissecativi intracranici più frequenti sono a livello dell’arteria vertebrale, rari quelli dell’arteria basilare e dell’arteria carotide interna1. Descrizione del caso clinico. Riportiamo due casi di pseudoaneurisma intracranico del circolo posteriore, trattati per via endovascolare presso il nostro Centro. Caso 1: donna di 48 anni, praticante yoga, con storia di emicrania senza aura, giunta al Pronto Soccorso dell’Ospedale S. Andrea (La Spezia) per esordio ictale di dolore periorbitario destro e cefalea, ipoestesia e parestesie dell’emivolto destro, instabilità posturale e vertigini soggettive. La RM encefalo evidenziava un’unica iperintensità a sede bulbare retrolivare destra, posta in diagnosi differenziale tra lesione demielinizzante o ischemica. L’angio TC mostrava un aneurisma dissecante della PICA ipsilaterale; la paziente veniva quindi trasferita al nostro Hub dove l’angiografia cerebrale confermava la diagnosi di aneurisma dissecante. Caso 2: uomo di 44 anni, privo di dati anamnestici di rilievo, pervenuto alla nostra attenzione a seguito di cefalea “thunderclap” con riscontro al neuroimaging eseguito in urgenza di aneurisma fusiforme trombizzato dell’arteria vertebrale destra, in presenza di multiple soffusioni ematiche a sede subaracnoidea sottotentoriale; la RM encefalica con sequenze vessel wall ne confermava l’origine post dissecativa. È stata avviata singola antiaggregazione piastrinica, l’angio TC di controllo evidenziava incremento dimensionale della componente pervia dello pseudoaneurisma dissecativo con risoluzione della trombosi in situ. Dopo discussione collegiale ed attento bilancio del rapporto rischio/beneficio, entrambi i pazienti venivano sottoposti a trattamento endovascolare di embolizzazione con coiling secondo tecnica “sandwich”, con conseguente esclusione dal circolo della dilatazione aneurismatica; dimessi al domicilio neurologicamente indenni, in profilassi con singola antiaggregazione piastrinica. Conclusioni. Le caratteristiche anatomiche rendono lo pseudoaneurisma intracranico particolarmente vulnerabile alla rottura; tale rischio risulta severo in caso di localizzazione intracranica, potendo evolvere in emorragia subaracnoidea fatale (rischio di rottura quantificato in letteratura tra il 77% e l’88%2). L’importanza dei casi clinici riportati risiede nel sottolineare la necessità di diagnosi e trattamento endovascolare precoce, in una patologia ad alto rischio emorragico ma spesso a scarsa espressività clinica.

Bibliografia

1. Li S, Yan B, Kaye A, et al. Prognosis of intracranial dissection relates to site and presenting features. J Clin Neurosci 2011;18:789-93.

2. Miao HL, Zhang DY, Wang T, et al. Clinical importance of the posterior inferior cerebellar artery: a review of the literature. Int J Med Sci 2020;17:3005-19. 

Ictus ischemico in tetradissezione post-traumatica dei tronchi arteriosi cervicali: i criteri modificati di Denver sono troppo restrittivi?

ROMANO GIOVANNI OROFINO1, M. VEDOVELLO2, M. GRIMOLDI2, D. ALIMONTI2, V. PRUSSIANI3, P. GRITTI3, L. QUILICI4

1ASST Papa Giovanni XXIII, Bergamo, Università degli Studi di Milano-Bicocca; 2SC Neurologia, 3Terapia Intensiva, 4SS Neuroradiologia Interventistica, ASST Papa Giovanni XXIII, Bergamo.

Introduzione. I blunt cerebrovascular injury (BCVI) sono complicanze relativamente rare (incidenza del 3%) del trauma ad alta energia o dei traumi diretti cervicali/cranio-facciali ma potenzialmente disabilitanti dal momento che possono essere causa di ictus ischemici. Descriviamo il caso di una nostra paziente ricoverata per ictus ischemico biemisferico in tetradissezione dei tronchi arteriosi cervicali post-traumatica. Descrizione del caso clinico. Donna di 33 anni giungeva in Pronto Soccorso per politrauma con dinamica maggiore a livello toraco-addominale (travolta ed arrotata dalla propria auto parcheggiata in discesa) condizionante ARDS da pneumotorace con necessità di VMI, fratture costali e scapolare sinistra, emoperitoneo e versamento pericardico. All’arrivo dei soccorsi GCS 8 (E1, V1, M6). L’iniziale TC encefalo e rachide completo era negativa. Ricoverata inizialmente in Terapia Intensiva (TI), veniva estubata senza problematiche. Durante la degenza in TI, comparsa di dolore ed impotenza funzionale dell’arto superiore destro in assenza di fratture agli esami radiologici. Quadro inizialmente ricondotto al trauma. Trasferita in Chirurgia Generale, riscontro di deficit visivo campimetrico e stenico di entrambi gli arti superiori per cui eseguita TC encefalo + angio TC con riscontro di lesioni ischemiche sovra- e sottotentoriali biemisferiche in tetradissezione dei trochi sovraortici con principale interessamento dell’arteria carotide interna destra. I reperti neuroradiologici sono stati successivamente confermati dalla RM encefalo + angio RM con riscontro di ulteriore lesione ischemica profonda e dalla panagiografia cerebrale. Avviata, pertanto, terapia antiaggregante con ASA 100 mg 1 cp/die. Dopo valutazione collegiale con neurochirurgo e chirurgo vascolare, escluse indicazioni di pertinenza ed avanzato sospetto di dubbia fibrodisplasia. Inoltre, nel sospetto di connettivopatia, eseguiti test genetici risultati negativi. Alla dimissione, paziente autonoma con severo deficit campimetrico sinistro ed instabilità nella deambulazione. Discussione. I BCVI sono conseguenze spesso misconosciute del trauma dal momento che i pazienti traumatizzati non eseguono di routine l’angio TC di screening. La precoce identificazione dei BCVI è, però, importante dal momento che la terapia antiaggregante si è dimostrata efficace nel ridurre l’incidenza degli stroke ischemici BCVI correlati. Al fine di selezione i pazienti da sottoporre a tale screening, è bene considerare i criteri di Denver modificati. Rimane, però, ancora una quota di BCVI misdiagnosticati. Il meccanismo del trauma sembra essere, comunque, un importante fattore predittivo di BCVI per cui sarebbe ideale riuscire ad identificare i meccanismi traumatici specificamente associati a tale complicanza per poter implementare lo screening basato sui criteri di Denver modificati.

Bibliografia

– Zeineddine HA, King N, Lewis CT, et al. Blunt traumatic vertebral artery injuries: incidence, therapeutic management, and outcomes. Neurosurgery 2022;90:399-406.

Non solo fibrillazione atriale:
stroke recidivanti in paziente affetta da OSAS

GIULIA PEDERZOLI, G. REGONESI, S. LAZZARI, A. GIGLIO, F. DA RE, G. STEFANONI, M. FRIGO, I. APPOLLONIO, C. FERRARESE

Fondazione IRCCS San Gerardo dei Tintori, Dipartimento di Medicina e Chirurgia, Centro Neuroscienze Milano, Università degli Studi di Milano-Bicocca, Monza.

Introduzione. La sindrome delle apnee ostruttive del sonno (OSAS) è un disturbo respiratorio con prevalenza del 13% nella popolazione generale, noto fattore di rischio indipendente per diverse malattie cardiovascolari, incluso lo stroke ischemico. La patogenesi sembra il frutto di un processo multifattoriale che coinvolge l’iperattività simpatica, l’attivazione infiammatoria, la disfunzione endoteliale, la coagulazione anomala e la disregolazione metabolica. Descrizione del caso clinico. Presentiamo il caso di una paziente giunta in Pronto Soccorso e successivamente ricoverata nel nostro reparto di Neurologia. Donna di 73 anni, affetta da obesità, ipertensione arteriosa e OSAS in terapia con CPAP, giunge a maggio 2023 per alterazione del visus ed instabilità posturale. In passato aveva assunto terapia antiaggregante dapprima con ASA per ictus ischemico cerebellare destro e pontino sinistro (2016) e successivamente con clopidogrel per recidiva di ictus ischemico bulbo-pontino e cerebellare sinistro (2022). Dal 2022 sospeso antiaggregante a favore di terapia anticoagulante (dabigatran) per riscontro di FAP al loop recorder. Per successiva recidiva di TIA, eseguita chiusura dell’auricola e mantenuta duplice terapia (DOAC+ASA). Alla TC encefalo riscontro di lesione ischemica acuta occipito-basale destra, impostata quindi terapia scoagulante con EBPM. Screening trombofilico e autoimmune negativi, così come ECO-TT, ECO-TE, ECG-Holter ed ECD-TSA. Alla TC total-body riscontrata eteroformazione del lobo polmonare superiore destro, tipizzata con biopsia come carcinoide polmonare. Dimessa dopo valutazione multidisciplinare in TAO + ASA. Nuovo accesso ad agosto 2023 per comparsa di impaccio dell’eloquio ed emisindrome destra, alla RM encefalo multiple lesioni ischemiche acute del circolo posteriore, nonostante INR ben condotto. Accertamenti cardiologici e sierologici mantenutisi sempre negativi, per cui effettuata angiografia cerebrale con evidenza di decorso tortuoso delle arterie vertebrali. Riferita insorgenza di tutti gli eventi ischemici nelle prime ore del mattino in concomitanza di uso inappropriato e discontinuativo della pressione positiva continua delle vie aeree, per cui eseguita valutazione pneumologica con ottimizzazione della terapia. Discussione. In seguito a plurimi accertamenti negativi e in mancanza di dati di letteratura che evidenzino la possibilità di stati trombofilici da carcinoide polmonare, veniva posto il sospetto di un possibile ruolo eziopatogenetico delle OSAS non correttamente trattate in paziente con caratteristiche anatomiche potenzialmente favorenti stroke del circolo posteriore. Anche in pazienti affetti da plurime comorbilità cardiovascolari è imperativo considerare il possibile ruolo eziopatogenetico delle OSAS nello stroke ischemico trattandosi di un fattore di rischio indipendente modificabile per cui esiste un trattamento efficace. La terapia con pressione positiva continua delle vie aeree è infatti associata a benefici significativi sulla morbilità e sulla mortalità cardiovascolare.

Bibliografia

– Yaggi HK, Concato J, Kernan WN, et al. Obstructive sleep apnea as a risk factor for stroke and death. N Engl J Med 2005;353:2034-41.

– Piraino A, Sette G, D’Ascanio M, et al. Effect of OSAS on cerebral vasoreactivity and cIMT before and after CPAP treatment. Clin Respir J 2019;13:555-9.

Trombosi venose cerebrali: efficacia e rischi della trombectomia meccanica

MAURO SANNA1, J. MOLLER2, V. PIRAS2, V. OPPO2, P. MARCHI2, S. COMELLI3, G. COSSU2

1Dipartimento di Scienze mediche e sanità pubblica, Istituto di Neurologia, Ospedale Universitario “D. Casula” Monserrato, Università di Cagliari; 2Dipartimento Neurologico e della Riabilitazione, SC Neurologia e Stroke Unit, Cagliari; 3Dipartimento Neurologico e della Riabilitazione, SC Neuroradiologia Interventistica e Vascolare, Cagliari.

Introduzione. La trombosi venosa cerebrale (TVC) è una rara condizione neurologica (5 casi/milione ab/anno), caratterizzata dalla formazione di trombi nei seni venosi del cervello, che può portare a edema cerebrale, infarto venoso ed emorragie cerebrali. L’uso della trombectomia meccanica nelle TVC è un’area emergente nella medicina neurovascolare. Tradizionalmente, il trattamento della TVC si è basato sulla terapia anticoagulante. Tuttavia, nei casi refrattari alla terapia medica o in presenza di segni di un rapido deterioramento neurologico, la trombectomia meccanica è emersa come una potenziale opzione terapeutica che se eseguita tempestivamente e da équipe esperte può migliorare significativamente gli esiti clinici, riducendo la mortalità e migliorando la prognosi funzionale. Nonostante ciò, la procedura non è priva di rischi e possibili complicazioni. Nei primi sei mesi del 2024 abbiamo trattato con trombectomia meccanica 3 pazienti peggiorati clinicamente nonostante l’inizio dell’anticoagulazione. Descrizione del caso clinico. Una donna di 40 anni con cefalea, alterazione ingravescente dello stato di coscienza, mutacismo ed emesi, con trombosi della porzione anteriore del seno sagittale superiore associata a trombosi di due vene corticali superficiali della regione frontale di sinistra complicata da infarto venoso frontale sinistro e crisi epilettiche trattate in quarta giornata con doppio passaggio di trombectomia con tecnica combinata (Jet7 + Embotrap III) con riperfusione completa del seno. Dimessa in buone condizioni generali con lieve disturbo dell’espressione verbale. Un uomo di 71 anni con episodio confusionale acuto con trombosi del seno retto a valle della confluenza della vena di Galeno che ha determinato infarto emorragico talamico bilaterale trattato in sesta giornata con trombectomia meccanica sia con aspirazione che con tecnica combinata (RED72+Embotrap e RED72+pRESET) con rimozione di materiale trombotico ma senza ottenere la ricanalizzazione del seno. Il paziente è andato incontro a exitus. Un uomo di 55 anni ricoverato per cefalea e crisi epilettiche trattato poche settimane prima con embolizzazione per MAV occipitale sinistra, ha sviluppato trombosi del seno retto trattata con trombectomia meccanica in seconda giornata con parziale ricanalizzazione. Dopo la procedura il paziente ha sviluppato cefalea e alterazione dello stato di coscienza. Alla TC ematoma parieto-occipito-temporale sinistro con effetto massa ed erniazione uncale. Ematoma subdurale fronto-parieto-temporale sinistro. Il paziente è andato incontro a exitus. Il nostro campione ridotto ma significativo mette in evidenza che sono necessari ulteriori dati per definire meglio i criteri di selezione dei pazienti, il timing ottimale dell’intervento e le tecniche più efficaci per la trombectomia nella TVC, in particolare nelle forme secondarie.

Bibliografia

– Borhani Haghighi A, Mahmoodi M, Edgell RC, et al. Mechanical thrombectomy for cerebral venous sinus thrombosis: a comprehensive literature review. Clin Appl Thromb Hemost 2014;20:507-15. 

– Jedi F, Dethlefs G, Hauser TK, et al. Mechanical thrombectomy in cerebral venous sinus thrombosis: reports of a retrospective single-center study. J Clin Med 2022;11:6381.

Coma reversibile secondario a compressione mesencefalica transitoria come unica manifestazione clinica di un’infiammazione correlata ad angiopatia amiloide cerebrale

ADRIANA SARACENO1, L. MUMOLI2, V. LATERZA1, A. FRATTO2, T. TALLARICO2, E. COLOSIMO2, O. DI BENEDETTO3, S. MARCHESE3, D. BOSCO2

1Istituto di Neurologia, Dipartimento di Medicina e Chirurgia, Università Magna Graecia di Catanzaro; 2UOC Neurologia, Dipartimento di neuroscienze, 3UO Radiologia, Dipartimento dei servizi, Presidio Ospedaliero Pugliese-Ciaccio, AOU Renato Dulbecco, Catanzaro.

Introduzione. L’infiammazione correlata ad angiopatia amiloide cerebrale (CAA) è una manifestazione rara dell’angiopatia amiloide cerebrale correlata ad una risposta infiammatoria ai depositi A nei vasi corticali e leptomeningei. Lo spettro clinico è ampio, includendo declino cognitivo acuto-subacuto, deficit neurologici focali, cefalea e crisi epilettiche1. Descrizione del caso clinico. Un uomo di 58 anni si presentava in pronto soccorso non risvegliabile, dopo un episodio di cefalea e vomito. All’arrivo era in coma con un punteggio alla Glasgow Coma Scale di 5 (E1V1M3). Inoltre, era febbrile (37.6°) con pressione arteriosa di 170/90 mmHg. La TC-encefalo con angio TC eseguite in urgenza risultano nella norma. Veniva sottoposto ad RM encefalo che evidenziava, nelle sequenze T2/FLAIR, lesioni multifocali della sostanza bianca nelle regioni sottocorticali dei lobi frontali e parieto-temporali bilateralmente, con segnale iperintenso in ADC e ipointenso in DWI, suggestive di diffuso edema vasogenico, determinante ipertensione intracranica con compressione bilaterale del mesencefalo ed elevato rischio di ernia dell’uncus bilaterale. Le sequenze GRE rivelavano multipli depositi corticali di emosiderina e siderosi superficiale dei lobi parietale e temporale. Gli screening infettivo, autoimmune, paraneoplastico e tossicologici erano negativi. La rachicentesi mostrava un danno di barriera emato-encefalica con incremento di albumina (1020 mg/l, vn: 0-350) ed IgG (355 mg/l, vn: 0-34). Sulla base del pattern di RM, si ipotizzava una diagnosi di CAA e veniva iniziata terapia endovenosa con metilprednisolone (1g/die per 5 giorni). Le condizioni cliniche del paziente miglioravano progressivamente nelle settimane successive, con restauro dello stato di veglia e di coscienza, senza deficit neurologici focali. La RM encefalo ripetuta dopo due settimane mostrava una parziale risoluzione dell’edema vasogenico. Pertanto, sulla base dei recenti criteri diagnostici, si è posta diagnosi di probabile CAA2. Discussione. Le modifiche acute dello stato mentale rappresentano una sfida diagnostica, in quanto comprendono un’ampia varietà di cause strutturali e non. Solo il 13% di CAA si presenta con alterazione di coscienza e le manifestazioni cliniche sono acute in solo il 10%3. La rarità e l’eterogeneità di questa entità possono portare a ritardi diagnostici e terapeutici, con esiti potenzialmente fatali per peggioramento dell’edema vasogenico con rischio di erniazione cerebrale e compressione mesencefalica. In questo scenario, è cruciale l’esecuzione di RM encefalo con sequenze appropriate quali GRE e/o SWI per garantire un’adeguata diagnosi differenziale. Sebbene rara, il nostro caso evidenzia l’importanza di considerare la diagnosi di CAA, anche in contesti clinici acuti, poiché possibile causa di coma potenzialmente reversibile, se tempestivamente trattata con terapia immunosoppressiva.

Bibliografia

1. Theodorou A, Palaiodimou L, Malhotra K, et al. Clinical, neuroimaging, and genetic markers in cerebral amyloid angiopathy-related inflammation: a systematic review and meta-analysis. Stroke 2023;54:178-88.

2. Auriel E, Charidimou A, Gurol ME, et al. Validation of clinicoradiological criteria for the diagnosis of cerebral amyloid angiopathy-related inflammation. JAMA Neurol 2016;73:197-202.

3. Castro Caldas A, Silva C, Albuquerque L, et al. Cerebral amyloid angiopathy associated with inflammation: report of 3 cases and systematic review. J Stroke Cerebrovasc Dis 2015;24:2039-48.

Una cefalea remittente

ANGELA VERZINA, A. PICCHIONI, C. PADIGLIONI, A. FIACCA, S. RICCI, S. CENCIARELLI

UO Neurologia, Ospedale Città di Castello, USL Umbria 1, Città di Castello.

Introduzione. Presentiamo il caso di una donna di 58 anni giunta in Pronto Soccorso (PS) per cefalea intensa e disturbi del visus. L’iter diagnostico per arrivare alla diagnosi eziologica è stato lungo, giungendo ad una diagnosi di esclusione basata sull’andamento clinico e sulle neuroimmagini. Descrizione del caso clinico. Una donna caucasica di 58 anni giunge in PS per cefalea pulsante emicranica sinistra, associata a fotofobia, visione offuscata e scotomi. In PS eseguiva TC cerebrale risultata negativa per acuzie e valutazione oculistica che poneva il sospetto di neurite ottica retrobulbare, veniva ricoverata in Neurologia. La RM encefalo risultava negativa per acuzie in presenza di impregnazione contrastografica della guaina meningea del nervo ottico sinistro e clinoide anteriore, all’angio RM intracranica si evidenziava netta riduzione di flusso a carico della carotide interna destra nel tratto con profilo vascolare arterioso che sembra unire la meningea media destra al sifone carotideo stesso, di incerto significato etiopatogenetico. L’esame del liquor mostrava minima iperproteinorrachia. Screening autoimmunitario ed infettivologico, così come la ricerca di bande oligoglonali liquorali, sono risultati nella norma. Nel sospetto di neurite ottica retrobulbare sinistra, si intraprendeva terapia steroidea con metilprednisolone 1 g/die per 5 giorni, con netto miglioramento della cefalea e del visus in occhio sinistro (visus da 1/10 a 7/10), con successivo tapering dello steroide per os. Dopo circa 2 mesi, in concomitanza di ulteriore riduzione del dosaggio steroideo, ricomparsa della cefalea e deficit del III nervo cranico. Veniva ripetuta rachicentesi che mostrava minima iperproteinorrachia, e RM encefalo con mdc ed angio RM con evidenza di impregnazione contrastografica dell’apice orbitario sinistro, della clinoide anteriore e della meninge fronto-basale pertinente, nonché asimmetria dei seni cavernosi per maggiore ingrandimento del sinistro. Evidenziata inoltre stenosi di entrambi i sifoni carotidei. L’insieme dei reperti neuroradiologici, in correlazione con il quadro clinico neurologico, poneva il sospetto di sindrome di Tolosa-Hunt per cui è stata effettuata terapia steroidea con beneficio sulla cefalea, con successivo tapering per os. La paziente è stata successivamente rivalutata per l’introduzione di terapia steroid-sparing. Discussione. La sindrome di Tolosa Hunt è un’infiammazione granulomatosa idiopatica del seno cavernoso, dell’orbita e/o delle meningi adiacenti. La patologia è molto rara (incidenza 1 caso/milione/anno) e l’interessamento bilaterale delle carotidi interne ancor più raro. Il quadro clinico di presentazione si presta ad un ampio spettro di diagnosi differenziali che includono neoplasie, infezioni e problematiche vascolari o infiammatorie di altra natura. È necessario sospettarla per assicurare al paziente un adeguato e tempestivo trattamento.

Bibliografia

– Dutta P, Anand K. Tolosa-Hunt syndrome: a review of diagnostic criteria and unresolved issues. J Curr Ophthalmol 2021;33:104-11.

– Hung CH, Chang KH, Chen YL, et al. Clinical and radiological findings suggesting disorders other than Tolosa-Hunt syndrome among ophthalmoplegic patients: a retrospective analysis. Headache 2015;55:252-64.

– Wada T, Shima A, Kuzuya A, et al. Dynamic alteration of internal carotid artery related to granuloma in a case of Tolosa-Hunt syndrome. Acta Neurol Belg 2023;123:239-41.

Ictus e cocaina: la casistica dell’UTN del Policlinico Tor Vergata

LEONARDO BRUNO, I. CIULLO, G. D’AMICO, N. SALVATI, M.R. BAGNATO, M. DIOMEDI

Unità di Trattamento Neurovascolare, Policlinico Tor Vergata, Roma.

Introduzione. Il consumo di cocaina aumenta il rischio cerebrovascolare attraverso diversi meccanismi patogenetici: aumenta la pressione arteriosa, induce vasocostrizione, ha azione protrombotica e proaritmogena1. Il danno d’organo può manifestarsi sia a breve che a lungo termine. È un fattore di rischio che coinvolge soprattutto i giovani. Materiali e metodi. Abbiamo selezionato retrospettivamente pazienti con storia di consumo di cocaina, ricoverati presso l’UTN del PTV dal 2011 al 2023. Risultati. Dei 32 pazienti selezionati, 29 erano uomini (90%), e 26 avevano un’età ≤55 anni (81%). Alle indagini radiologiche si documentavano ischemie in 19 pazienti (60%) ed emorragie in 8 (25%), di cui 5 intraparenchimali (16%) e 3 subaracnoidee (9%). Dei restanti, 2 pazienti presentavano lesioni sia ischemiche che emorragiche (6%) e 3 invece nessuna (9%). Il 91% dei pazienti riferiva concomitante abitudine tabagica, il 60% consumo di alcol e il 34% assunzione di cannabinoidi2. Solo il 53% dei pazienti risultava essere iperteso, gli altri fattori di rischio cerebrovascolare si presentavano in singoli casi con bassa frequenza. Tra i pazienti con ictus ischemico, 3 venivano trattati con trombolisi endovenosa (TEV) (16%), 1 con trombectomia meccanica (TM) (5%), in seguito deceduto, e 1 con bridging (5%). 3 pazienti andavano incontro a infarcimento emorragico, 1 dopo trombolisi. Durante il ricovero 2 pazienti presentavano epilessia (6%) e 4 pazienti agitazione psicomotoria (13%). Per quanto riguarda il danno d’organo, 17 pazienti presentavano concomitante vasculopatia (53%): 9 pazienti presentavano trombosi e/o steno-occlusione del circolo intra-/extracranico (28%), 1 paziente del circolo periferico (5%), 6 pazienti presentavano uno o più aneurismi cerebrali (19%), e 5 andavano incontro a dissezione (16%). Dei 9 pazienti che hanno eseguito ecocardiogramma Color Doppler 5 mostravano cardiopatia a carattere dilatativo (16%), 1 insufficienza mitralica. L’mRS pre-evento era 0 per 30 dei pazienti in esame (94%). Al momento della dimissione 18 pazienti (56%) mostravano un peggioramento del punteggio mRS. Conclusioni. Il più dei pazienti analizzati ha un buon grado di autonomia pre-evento e successivamente allo stesso presenta spesso un decadimento delle funzionalità cliniche e cognitive. Questo rappresenta un carico considerevole sia per il paziente che per il SSN. Le terapie di fase acuta risultano in questi casi meno efficaci, con un aumento del rischio di infarcimento per la TEV e un aumento dei casi di no-reflow per la TM. Particolare attenzione dovrebbe essere posta nella raccolta dell’anamnesi. Un registro di pazienti permetterebbe di stilare linee guida per indirizzare verso il più corretto setting terapeutico3. Sarebbe possibile, inoltre, agire con maggiore efficacia in prevenzione secondaria e ricercare con maggiore precisione comorbilità affini. Ciò non di meno, un corretto inquadramento neuropsicologico e sociale ridurrebbe il rischio di abbandono del follow-up ambulatoriale che, insieme a mirate strategie di prevenzione territoriale, abbatterebbe i costi legati alla patologia.

Bibliografia

1. Treadwell SD, Robinson TG. Cocaine use and stroke. Postgrad Med J 2007;83:389-94.

2. Rizk HI, Magdy R, Emam K, et al. Substance use disorder in young adults with stroke: clinical characteristics and outcome. Acta Neurol Belg 2024;124:65-72.

3. Siniscalchi A, De Sarro G, Pacifici R, et al. Thrombolytic therapy in cocaine users with ischemic stroke: a review of current practice. Psychopharmacol Bull 2019;49:70-9.

Il ruolo della vessel wall MRI nella diagnosi delle lesioni aterosclerotiche intracraniche non-stenosanti nei pazienti ESUS

BEATRICE DEL BELLO1, F. MAZZACANE2, E. ROGNONE3, F.FERRARI4, A. PERSICO5, R. DE ICCO6, A. MOROTTI7, A. PICHIECCHIO3, A. CAVALLINI5

1Fondazione IRCCS Istituto Neurologico Nazionale Mondino, Università degli Studi di Pavia; 2Dipartimento di scienze del sistema nervoso e del comportamento, Università degli Studi di Pavia; 3UOC Neuroradiologia, Fondazione IRCCS Istituto Neurologico Nazionale Mondino; 4Dipartimento di scienze del sistema nervoso e del comportamento, Università degli Studi di Pavia; 5UOC Neurologia d’Urgenza e Stroke Unit, Fondazione IRCCS Istituto Neurologico Nazionale Mondino; 6Unità Analisi del Movimento, Fondazione IRCCS Istituto Neurologico Nazionale Mondino; 7Dipartimento di Scienze Cliniche e Sperimentali, UO Neurologia, Università degli Studi di Brescia.

Introduzione e obiettivi. L’embolizzazione artero-arteriosa da placche aterosclerotiche complicate non stenosanti rappresenta uno dei meccanismi eziopatogenetici degli ictus ischemici a sorgente non determinata (ESUS). La risonanza magnetica con studio della parete dei vasi (VWMRI) è in grado di rilevare queste lesioni a livello dei vasi intracranici. L’obiettivo del nostro studio è definire il ruolo della VWMRI nel percorso diagnostico del paziente ESUS e nella diagnosi di lesioni aterosclerotiche intracraniche complicate non stenosanti. Materiali e metodi. Sono stati valutati in modo prospettico i pazienti con ictus ischemico acuto ricoverati presso la Stroke Unit dell’Istituto Mondino dal 1/06/2022 al 1/12/2023. I pazienti che rispettavano i criteri di ESUS dopo un work-up diagnostico completo e presentavano lesioni ischemiche monoterritoriali sono stati arruolati. Tutti pazienti inclusi sono stati sottoposti a VWMRI con somministrazione di mezzo di contrasto entro un mese dall’evento ischemico. Le lesioni aterosclerotiche sono state ritenute patogenetiche dell’evento ischemico se presentavano potenziamento contrastografico, e la loro posizione era coerente con la distribuzione delle lesioni. Risultati. Sono stati inclusi 55 pazienti. L’età mediana dei pazienti era di 63 (13) anni, il 40% erano donne. La VWMRI ha permesso di identificare una placca aterosclerotica ad alto rischio sintomatica in 17/55 pazienti (31%, IC 95% 19-43%). Età (OR 1,15, IC 95% 1,06-1,29, p=0.004) ed esposizione al fumo di sigaretta (OR 9,93, IC 95% 1,96-77,9, p=0.001) sono stati associati alla malattia aterosclerotica intracranica non stenosante sintomatica in un modello di regressione logistica multivariata. Discussione. Abbiamo riscontrato una percentuale significativa di placche intracraniche complicate non stenosanti presumibilmente patogenetiche nei pazienti ESUS con lesioni ischemiche in un singolo territorio. I nostri risultati supportano la recente revisione del costrutto ESUS che indica la malattia aterosclerotica non stenosante come una delle principali eziologie, e confermano l’importanza della VWMRI nel workup di questi pazienti. Età più avanzata e fumo sono risultati associati all’outcome primario. I nostri risultati potrebbero aiutare nell’identificazione di sottogruppi specifici di pazienti ESUS che condividono un meccanismo eziopatogenetico comune, e quindi potrebbero giovare in futuro da trattamenti mirati. Sono ancora sconosciuti l’impatto clinico, il rischio di recidiva di ictus rispetto alle placche stenosanti, e il miglior trattamento per questi pazienti. Conclusioni. La VWMRI è in grado di identificare placche aterosclerotiche intracraniche non stenosanti complicate in una percentuale significativa di pazienti ESUS, riducendo la percentuale di stroke criptogenici. La presenza di fattori di rischio per aterosclerosi come fumo ed età avanzata sono risultati associati alla presenza di lesioni aterosclerotiche intracraniche non-stenosanti sintomatiche.

Bibliografia

– Diener HC, Easton JD, Hart RG, et al. Review and update of the concept of embolic stroke of undetermined source. Nat Rev Neurol 2022;18:455-65.

– Song JW, Pavlou A, Xiao J, et al. Vessel wall magnetic resonance imaging biomarkers of symptomatic intracranial atherosclerosis: a meta-analysis. Stroke 2021;52:193-202.

Predictors of outcome in M2 middle cerebral artery endovascular thrombectomy

GIUSEPPE FENU1, F. FUSARO2, A. FENU2, J. MOLLER1, V. OPPO1, V. PIRAS1, P. MARCHI1, S. ZUCCA3, M. ERTA2, V. MELAS2, P. SIOTTO4, S. COMELLI2, G. COSSU1

1Neurology and Stroke Unit Department, 2Neuroradioloy Unit, ARNAS Brotzu, Cagliari; 3Department of Medical Physics, 4Radiology Unit, ARNAS Brotzu, Cagliari.

Background and purpose. Endovascular thrombectomy (EVT) is the established treatment for acute ischemic stroke caused by large vessel occlusion (LVO). Medium vessel occlusions (MeVOs), affecting the M2/3 segments of the middle cerebral artery (MCA), A2/3 segments of the anterior cerebral artery (ACA), and P2/3 segments of the posterior cerebral artery (PCA), represent 25-40% of all acute ischemic strokes. While EVT for MeVO is increasingly performed, robust clinical evidence for its benefit remains limited. Methods. This retrospective study enrolled patients with acute ischemic stroke due to M2 MCA occlusion, treated with EVT alone or combined with intravenous thrombolysis (IVT) following national guidelines. Demographic, clinical, and procedural data were collected. Results. From February 2020 to July 2023, 82 patients with M2 MCA occlusion were included. Median age was 74.78 years (range 25-96), and median NIHSS score was 12.52 (range 6-24). Primary EVT was performed in 38 patients (46%), while 44 (54%) received combined therapy (IVT and mechanical thrombectomy). Successful recanalization (TICI 2b-3) was achieved in 75 patients (91.5%). Functional independence at 90 days (modified Rankin Scale score 0-2) was observed in 43 patients (53%). Symptomatic intracranial hemorrhage (sICH, PH2) occurred in 4 patients (4.88%). Multivariate analysis revealed a significant association between younger age (p=0.01), successful recanalization (TICI 2b-3, p=0.01), and favorable functional outcome. No significant difference in outcomes was detected between primary EVT and combined therapy in the entire cohort. However, subgroup analysis of patients younger than 80 years old showed a higher likelihood of functional independence at 90 days with combined therapy compared to EVT alone (p=0.02). Conclusions. This study supports the efficacy of mechanical thrombectomy for MeVO. Further research and clinical trials are warranted to refine our understanding of the optimal treatment strategy for MeVO in routine clinical practice.

Trombo flottante dell’arteria carotide interna e ictus ischemico acuto: case report e revisione della letteratura

DAVIDE SASSOS1, A. Murialdo2

1IRCCS Ospedale Policlinico San Martino, Genova; 2UO Neurologia, IRCCS Ospedale Policlinico San Martino, Genova.

Introduzione e obiettivi. Sottolineare le criticità della gestione dell’ictus ischemico acuto in presenza di un trombo flottante carotideo alla luce delle scarse evidenze scientifiche relative a quale sia il migliore approccio terapeutico (farmacologico, chirurgico, endovascolare) in termini di rapporto rischio/beneficio. Alcuni studi preferiscono l’opzione medica che utilizza anticoagulanti e un follow-up ravvicinato, mentre altri raccomandano opzioni chirurgiche come l’angioplastica, l’endoarterectomia o lo stent dell’arteria carotide. Attualmente non sono disponibili linee guida di società scientifiche neurologiche per la gestione di questa rara condizione clinica. Materiali e metodi. Discussione di due casi clinici relativi a due pazienti afferiti al nostro centro per ictus ischemico acuto con riscontro di trombo flottante carotideo. Il primo non è stato sottoposto a terapia farmacologica in fase acuta bensì a intervento di endoarterectomia carotidea in urgenza. Il secondo è stato sottoposto a doppia terapia antiaggregante in fase acuta e dopo sei giorni a intervento di endoarterectomia carotidea. Discussione. La quasi totale assenza di linee guida rende la gestione clinica dei pazienti affetti da ictus ischemico acuto e trombo flottante carotideo una sfida per il neurologo. La diagnosi precoce di trombo flottante carotideo è di fondamentale importanza e si avvale sia delle neuroimmagini (principalmente angioTC in fase acuta) sia della diagnostica con ultrasuoni. Conclusioni. Il trombo flottante dell’arteria carotide interna è una condizione clinica rara, con sottostanti eziologie eterogenee. A causa della relativamente scarsa numerosità di casi ad oggi non esiste un consenso accettato e unanime a livello mondiale sulla gestione dell’ictus ischemico da trombo flottante carotideo. Le opzioni mediche e chirurgiche vengono decise caso per caso. Sono pertanto necessari un registro osservazionale multicentrico o studi clinici più ampi riguardanti la selezione dei pazienti per la terapia medica aggressiva, la durata della terapia medica e il confronto tra terapia medica combinata e trattamento chirurgico.

Bibliografia

– Müller MD, Raptis N, Mordasini P, et al. Natural history of carotid artery free-floating thrombus? A single center, consecutive cohort analysis. Front Neurol 2022;13:993559.

– Jaberi A, Lum C, Stefanski P, et al. Computed tomography angiography intraluminal filling defect is predictive of internal carotid artery free-floating thrombus. Neuroradiology 2014;56:15-23.

– Nazish S, Shahid R, Hadhiah K, Alatrash A. A free-floating internal carotid artery thrombus and acute ischemic stroke: a case report for a rare condition with therapeutic challenges. Heart Mind 2023;7:180-5.

TOPIC: NEUROIMMAGINI

Chronic lymphocitytic inflammation with pontine perivascular enhancement responsive to steroids (CLIPPERS) dopo vaccinazione per SARS-CoV-2

SILVIA BARTOLOMEO1, F. IZZI2, C. DIONISI1, G. MARFIA1, N. MERCURI2

1UOSD Sclerosi multipla, 2Dipartimento Scienze Mediche, Università degli Studi di Roma Tor Vergata.

Introduzione e obiettivi. L’autoimmunità indotta dai vaccini è un fenomeno noto, in cui meccanismi come il mimetismo molecolare, l’attivazione policlonale e la diffusione degli epitopi possono amplificare percorsi autoimmuni preesistenti in soggetti predisposti. La sindrome CLIPPERS, un’infiammazione del sistema nervoso centrale con patogenesi incerta, può essere scatenata dalla presentazione aberrante di antigeni e dall’uso di adiuvanti nei vaccini. A dimostrazione della possibile correlazione con un trigger immunologico, presentiamo un caso di CLIPPERS post-vaccinica. Descrizione del caso clinico. Una donna di 45 anni, con storia clinica di tiroidite di Hashimoto, circa 20 giorni dopo la somministrazione della seconda dose del vaccino Pfizer/BioNTech Comirnaty, presentava vertigini acute e instabilità posturale. L’otorinolaringoiatra, sospettando neurite vestibolare, prescriveva prednisone con remissione dei sintomi. L’anno successivo, un mese dopo la somministrazione della dose booster dello stesso vaccino, si verificava una recrudescenza dei sintomi con vertigini e grave instabilità posturale, rendendo difficoltosa la deambulazione. Al Pronto Soccorso, l’esame neurologico mostrava andatura atassica con marcata instabilità posturale, vertigini soggettive, disartria, nistagmo inesauribile, emisindrome motoria sinistra e severa dismetria degli arti superiori. Ricoverata in neurologia, la RM encefalo mostrava iperintensità di segnale nelle sequenze FLAIR sovra e sottotentoriali, con potenziamento perivascolare post-contrastografico a livello del tronco encefalico, cervelletto e nonché a livello midollare C1-C3 e D5. Lo screening autoimmune ed infettivologico risultava negativo; mentre l’analisi del liquido cerebrospinale (CSF) mostrava 7 cellule a predominanza linfocitaria senza atipie e la presenza di bande oligoclonali (BOC). Sospettando una sindrome CLIPPERS, iniziava terapia con metilprednisolone endovenoso (1 g per 5 giorni) con iniziale miglioramento e successiva ricaduta due settimane dopo la sospensione dello steroide, rendendo necessario il prednisone cronico. Al follow-up di 6 mesi, l’esame neurologico era nella norma e la RM non mostrava segni di attività radiologica. Avendo escluso possibili diagnosi alternative, la paziente ha dunque ricevuto diagnosi di CLIPPERS. Due anni dopo l’esordio dei sintomi, la paziente è clinicamente e radiologicamente stabile, ma la dipendenza da steroidi ha richiesto l’uso di azatioprina per gestire gli effetti collaterali sistemici. Conclusioni. L’autoimmunità si verifica tipicamente entro 1-4 settimane dopo le vaccinazioni; correlazioni potenziali con casi di paralisi facciale, GBS e mielite trasversa sono già stati documentati dopo la vaccinazione contro SARS-CoV-2. Sebbene siano necessari futuri report per convalidare la correlazione tra CLIPPERS e vaccinazione contro SARS-CoV-2, la conoscenza della stessa come presentazione insolita post-vaccinica, possono portare a una diagnosi tempestiva, a un trattamento appropriato e a un follow-up con migliori risultati per i pazienti.

Bibliografia

– Taieb G, Mulero P, Psimaras D, et al. CLIPPERS and its mimics: evaluation of new criteria for the diagnosis of CLIPPERS. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2019;90:1027-38.

– Montini F, Martinelli V, Sangalli F, et al. Chronic lymphocytic inflammation with pontine perivascular enhancement responsive to steroids (CLIPPERS) after SARS-CoV-2 pneumonia. Neurol Sci 2021;42:4373-5.

– Li EC, Lai QL, Cai MT, et al. Chronic lymphocytic inflammation with pontine perivascular enhancement responsive to steroids (CLIPPERS): contemporary advances and current controversies. J Neurol 2024;271:1747-66.

Meningoencefalite da anti-GAD65:
un pattern inusuale di neuroimaging

EDOARDO DELLA SALA, C. GOJANI, M. CAPRIOLI, P. CERRATO, G. VAULA, E. MONTALENTI, A. DI LIBERTO

Dipartimento di neuroscienze Rita Levi Montalcini, Città della Salute e della scienza di Torino.

Introduzione e obiettivi. Gli anticorpi anti-GAD65 sono stati isolati in uno spettro di malattie neurologiche, tra cui epilessie farmacoresistenti del lobo temporale, encefaliti limbiche ed extralimbiche, sindrome della persona rigida, disfunzioni oculomotorie di vario tipo. Si discute il seguente caso clinico per la peculiarità del quadro neuroradiologico ed elettroencefalografico. Descrizione del caso clinico. Una donna di 75 anni presenta stato confusionale, seguito da progressivo deterioramento neurologico fino al coma, con necessità di intubazione oro-tracheale. Effettuati TC total-body e tossicologico (negativi), rachicentesi (iperproteinorrachia, positività degli anticorpi anti-GAD65, citologico e film-array negativi). Si descrivono: EEG seriati (sofferenza encefalica diffusa con scoppi di attività delta intermittente e grafoelementi epilettiformi); FDG-PET (ipometabolismo occipitale maggiore a destra); RM encefalo con estesa impregnazione contrastografica leptomeningea lineare, sia sottotentoriale lungo i solchi cerebellari, sia sovratentoriale a livello dei lobi occipitali, parietali, temporali, frontali, e ai nuclei della base con pattern perivascolare. Dopo aver escluso l’eziologia infettiva/neoplastica, sono stati effettuati boli di metilprednisolone e cinque cicli di plasmaferesi; dopo recupero di coscienza ed estubazione comparivano crisi focali motorie, trattate con terapia anticrisi (levetiracetam e lacosamide). Dopo dieci giorni si è assistito a completa risoluzione dell’impregnazione contrastografica in RMN, miglioramento dell’attività di fondo all’EEG e contestuale miglioramento clinico. Al follow-up a sei mesi la paziente è asintomatica. Discussione. La meningoencefalite è una rara presentazione di encefalite autoimmune da anticorpi anti-GAD65. L’immunoterapia precoce ha permesso la risoluzione dei sintomi e la scomparsa dell’esteso enhancement leptomeningeo. Si confronta il caso con i dati di letteratura, sottolineando l’importanza delle neuroimmagini morfologiche e metaboliche in questo tipo di patologie. Conclusioni. Un quadro neuroradiologico di enhancement leptomeningeo diffuso è una presentazione molto rara di encefalite autoimmune da anticorpi anti-GAD65: dalla revisione della letteratura, risultano solamente altri tre casi caratterizzati da questo pattern radiologico peculiare. Il caso presentato è degno di nota anche per la presentazione clinica più acuta e più severa rispetto agli altri casi descritti in letteratura. L’immunoterapia precoce ha permesso la risoluzione dei sintomi e la scomparsa dell’esteso enhancement leptomeningeo e perivascolare: la terapia immunosoppressiva ha portato ad un recupero completo anche nei casi analoghi descritti in letteratura. Il caso presentato è il primo ad essere stato trattato con l’associazione di boli di metilprednisolone e plasmaferesi, opzione terapeutica scelta per la severità della presentazione clinica.

Bibliografia

– Baizabal-Carvallo JF. The neurological syndromes associated with glutamic acid decarboxylase antibodies. J Autoimmun 2019;101:35-47.

– Saiz A, Blanco Y, Sabater L, et al. Spectrum of neurological syndromes associated with glutamic acid decarboxylase antibodies: diagnostic clues for this association. Brain 2008;131:2553-63.

– Kuang Z, Baizabal-Carvallo JF, Mofatteh M, et al. Meningoencephalitis associated with GAD65 autoimmunity. Front Immunol 2023;14:1120894.

Presentazioni cliniche eterogenee e risposte alla terapia nella smart-syndrome:
le esperienze nel nostro centro

LORENZO PARRULLI1, D. CASCIONE2, C. ESPOSTO2, M. RESCIGNO3, C. GRECO3, N. MEDICAMENTO3, N. MAGGIALETTI3, G. LIBRO2, S. LANDOLFO2

1Azienda Ospedaliero-Universitario Consorziale Policlinico di Bari, Università degli Studi di Bari ”Aldo Moro”, Bari; 2Dipartimento di Biomedicina Traslazionale e Neuroscienze, Università degli Studi di Bari ”Aldo Moro”, Bari; 3Dipartimento di Scienze mediche di base, neuroscienze e organi di senso, Università degli Studi di Bari ”Aldo Moro”, Bari.

Introduzione. La SMART-syndrome (Stroke-like Migraine Attacks after Radiation Therapy) è una rara e tardiva complicanza dei trattamenti radioterapici cerebrali, caratterizzata da manifestazioni neurologiche e attacchi emicranici ad esordio simil-ictale. Analizziamo due casi rappresentativi per variabilità clinico-radiologica e risposta alla terapia, evidenziando la sfida diagnostico-terapeutica che questa patologia rappresenta. Questa case series include due pazienti trattati con radioterapia transcranica per astrocitomi anaplastici. Entrambi sono stati sottoposti a RM encefalo con gadolinio, esami laboratoristici e rachicentesi diagnostica. Descrizione del caso clinico. Il primo caso riguarda una donna di 68 anni che ha sviluppato afasia e crisi epilettiche focali a distanza di dieci anni dal trattamento radioterapico. La RM encefalo mostrava reperti suggestivi di SMART-syndrome secondo i criteri aggiornati1. Dopo trattamento con corticosteroidi ad alti dosaggi (metilprednisolone e.v. 4g per 5 giorni), si è osservato un miglioramento del quadro di imaging, seppur la paziente ha continuato a presentare afasia. Il controllo delle crisi è stato ottenuto con valproato 800 mg, clobazam 20 mg, e levetiracetam 1000 mg. Il secondo caso riguarda un uomo di 52 anni che ha sviluppato disartria ed emiparesi facio-brachiale sinistra a distanza di quindici anni dall’irradiazione cerebrale. La RM mostrava l’interessamento cortico-sottocorticale tipico della SMART-syndrome con anomalie nei segnali T2 e FLAIR, oltre a un lieve enhancement leptomeningeo. Durante la degenza, ha manifestato, in aggiunta, cefalea emicranica e crisi epilettiche focali. Sono stati somministrati corticosteroidi ad alte dosi e adeguata terapia anticrisi (Levetiracetam 3000 mg, valproato 1000 mg). Il controllo RM dopo dieci giorni ha mostrato una significativa regressione delle anomalie iniziali e il paziente ha avuto un recupero clinico completo in circa trenta giorni. In entrambi i pazienti gli esami di laboratorio e l’analisi del liquor cefalorachidiano non hanno dato risultati rilevanti. Discussione. La SMART-syndrome presenta una complessa variabilità clinico-radiologica, come evidenziato nei due casi presentati. L’efficacia dei corticosteroidi osservata nel secondo paziente e in letteratura sembra dipendere dal controllo dell’infiammazione e dalla stabilizzazione della barriera emato-encefalica. La scarsa risposta nella prima paziente potrebbe essere dovuta a una diversa fisiopatologia, come disfunzione mitocondriale pronunciata o danno neuronale irreversibile, poco responsivi alla terapia steroidea2. Conclusioni. La SMART-syndrome richiede un approccio terapeutico personalizzato a causa della variabilità nella presentazione clinica e nella risposta ai trattamenti. I corticosteroidi possono essere efficaci in alcuni casi, ma non in tutti, evidenziando la necessità di ulteriori ricerche su terapie alternative e nuovi indicatori prognostici per migliorare la gestione di questa complessa e rara condizione3.

Bibliografia

1. Black D, Bartleson J, Bell M, Lachance D. SMART: stroke-like migraine attacks after radiation therapy. Cephalalgia 2006;26:1137-42.

2. Ota Y, Liao E, Shah G, et al. Comprehensive update and review of clinical and imaging features of SMART syndrome. AJNR Am J Neuroradiol 2023;44:626-33.

3. Ota Y, Leung D, Lin E, et al. Prognostic factors of stroke-like migraine attacks after radiation therapy (SMART) syndrome. AJNR Am J Neuroradiol 2022;43:396-401.

TOPIC: POLINEUROPATIE ACUTE

Mononeuropatia cranica ed astenia.
Un caso di carcinomatosi meningea con primitività renale a rapida evoluzione. Revisione della letteratura

ANDREA BOTTURI1, P. GAVIANI2, V. REDAELLI2, G. SIMONETTI2, A. SILVANI2, A. ERBETTA3

1Fondazione IRCCS Istituto Neurologico “Carlo Besta”, Università degli Studi di Milano; 2SC Neuro-Oncologia, Dipartimento di Neuroscienze Cliniche, 3SC Neuroradiologia, Dipartimento Diagnostica e Tecnologia, Fondazione IRCCS Istituto Neurologico “Carlo Besta”, Milano.

Introduzione. Le meningiti neoplastiche sono diagnosticate nel 4-15% dei pazienti con tumore solido (carcinomatosi meningea [CAM]), più frequente in pazienti con malattia tumorale disseminata/sistemica. Raramente sono la prima manifestazione. La CAM si presenta con manifestazioni plemorfiche di sintomi/segni, a carico degli emisferi, cerebrali, dei nervi cranici, del midollo spinale e delle radici. Descrizione del caso clinico. Paziente di 70 anni con anamnesi oncologica muta, ricoverato con urgenza presso l’Istituto Carlo Besta dopo la comparsa di deficit del VII nervo cranico periferico di sinistra; dolore lombare ingravescente ed astenia. Il paziente si era recato in Pronto Soccorso dove aveva eseguito una tomografia assiale computerizzata (TC) dell’encefalo, risultata nei limiti della norma. Una recente risonanza encefalo, effettuata in regime ambulatoriale, aveva mostrato la presenza di alterazioni a carico dei nervi cranici e di nodulazioni cervico, dorso, lombari, meningee e radicolari. Studio del liquor: aumento delle proteine. Citometria =8.3el/mm3; citologico: cellule neoplastiche. TC torace presenza di nodularità miliariformi polmonari e presenza di linfonodi patologici. Alla TC addome espanso cistico pluriconcamerato del rene destro. Tomografia ad emissione di positroni con Fluoro Desossi Glucosio (PET FDG) total-body: ipercaptazione laterocervicale sinistra, polmonare e a livello del rene destro. Il paziente è stato sottoposto a biopsia dei linfonodi del collo, con riscontro di un quadro morfo-fenotipico compatibile con carcinoma di alto grado di origine renale. Durante la degenza il quadro clinico è peggiorato con presenza di nevralgia trigeminale e meningismo, che hanno richiesto poli terapia, analgesica, con oppioide sintetico, titolazione gestione break trough pain. Le condizioni del paziente sono peggiorate rapidamente dopo la dimissione ospedaliera con exitus. Discussione. La diagnosi di CAM non è agevole, fino a quando la sintomatologia non è chiaramente manifesta (neuroimaging e liquor). La diagnosi della neoplasia primitiva occulta necessita di un work-up più esteso con TC torace ed addome, PET e biopsia. La programmazione e l’esecuzione degli esami ha richiesto un ricovero specialistico, meglio neurologico, a causa della presenza preponderante di sintomi e segni neurologici al fine di ridurre i tempi degli esami e coordinare i diversi specialisti e i servizi di radiologia e neuroradiologia. Spesso si assiste ad un peggioramento clinico che impone l’instaurazione di terapia analgesica maggiore, titolazione e monitoraggio degli effetti collaterali. Il caso specifico rappresenta una peculiarità, sia per quanto riguarda l’esiguo numero di casi descritti. Inoltre la clinica ha imposto scelte diagnostiche e terapeutiche ritagliate sulle condizioni cliniche del paziente in evoluzione peggiorativa.

Bibliografia

– Grisold W, Soffietti R. Handbook of clinical neurology. Amsterdam: Elsevier, 2012.

– Huang JY, Tan SC. Clinical manifestation of RCC leptomeningealcarcinomatosis-a case study. Int J Surg Case Rep 2011;2:22-5.

Sindrome di Guillain-Barré ed encefalite troncoencefalica di Bickerstaff ad esordio stroke-like: un raro caso di overlap

MICHELA GALIMBERTI1, F. ARUTA1, D. VILLA1, I. COSTI1, D. FACCHETTI1, G. CHEVALLARD2, M. SESSA1

1Neurologia e Stroke Unit, 2Terapia intensiva neurologica/neurochirurgica, ASST Grande Ospedale Metropolitano Niguarda, Milano.

Introduzione. La sindrome di Guillain-Barré (GBS) è una polineuropatia infiammatoria comunemente caratterizzata da paralisi flaccida acuta. Tuttavia, può includere diverse varianti cliniche con caratteristiche sovrapposte. Descrizione del caso clinico. Riportiamo un caso fulminante di GBS-encefalite di Bickerstaff (BBE), inizialmente interpretato come ictus ischemico, con descrizione delle caratteristiche cliniche, radiologiche ed elettrofisiologiche. Un uomo di 70 anni con stenosi del canale midollare e multipli fattori di rischio cardiovascolare presentava dolore lombare intenso, instabilità posturale e parestesie agli arti superiori. L’esame neurologico evidenziava lieve disartria, dismetria destra, riflessi osteotendinei ipoevocabili ai quattro arti, ad eccezione degli achillei assenti. Presentava inoltre disautonomia con pressione arteriosa fluttuante. La TC cerebrale mostrava una dubbia ipoperfusione cerebellare sinistra, rafforzando il sospetto di ictus ischemico e giustificando il ricovero in Stroke Unit. Dopo 36h, il paziente sviluppava un’insufficienza respiratoria e una rapida paralisi ascendente, diventando tetraplegico con diplegia facciale. La prima RMN dell’encefalo e del midollo in toto risultava negativa; la rachicentesi mostrava dissociazione albumino-citologica. L’EMG/ENG supportava una poliradicolonevrite infiammatoria acuta. Nonostante la plasmaferesi, il paziente subiva un rapido deterioramento della coscienza con perdita dei riflessi troncoencefalici. L’EEG evidenziava un tracciato globalmente rallentato e non reagente. Gli esami del sangue mostravano un incremento della PCR per concomitante polmonite e una ipercreatininemia transitoria. Una RMN dopo 10 giorni mostrava iperintensità T2 e FLAIR del peduncolo cerebellare superiore destro con DWI negativa. I potenziali evocati uditivi (BAEP) indicavano un danno periferico bilaterale alle vie uditive. Seguiva trattamento con immunoglobuline endovena (IVIG) e con corticosteroidi. Gli anticorpi anti-gangliosidi e onconeurali risultavano negativi. Dopo 14 giorni, il paziente diventava in grado di comunicare tramite movimenti limitati degli occhi. Alla RMN a 60 giorni compariva diffuso enhancement a carico delle radici della cauda equina. Discussione. La nostra ipotesi diagnostica finale è di GBS fulminante in overlap con BBE. Questo caso ha presentato sfide nella presentazione, diagnosi e gestione: esordio acuto inizialmente interpretato come ictus ischemico, progressione rapida e severa, coinvolgimento concomitante del sistema nervoso periferico e centrale, con BAEP raramente testati nei pazienti con GBS. PEX, IVIG e corticosteroidi hanno mostrato un’efficacia limitata. Conclusioni. È essenziale riconoscere queste rare varianti GBS, che possono simulare una morte cerebrale e risultare potenzialmente letali. Sono necessari una diagnosi e un trattamento tempestivi. Test neurofisiologici completi sono fondamentali nel guidare il processo diagnostico. Rispetto alla BBE isolata, può esserci una risposta limitata alle terapie standard, sottolineando la necessità di ulteriori approcci terapeutici.

Bibliografia

– Van Doorn PA, Van den Bergh PYK, Hadden RDM, et al. European Academy of Neurology/Peripheral Nerve Society Guideline on diagnosis and treatment of Guillain-Barré syndrome. Eur J Neurol 2023;30:3646-74.

– Odaka M, Yuki N, Yamada M, et al. Bickerstaff’s brainstem encephalitis: clinical features of 62 cases and a subgroup associated with Guillain-Barré syndrome. Brain 2003;126:2279-90.

– Vargas F, Hilbert G, Gruson D, et al. Fulminant Guillain-Barré syndrome mimicking cerebral death: case report and literature review. Intens Care Med 2000;26:123.

TOPIC: SCLEROSI MULTIPLA

Overlap clinico tra NMO sieronegativa e SMRR: un caso di NMOSD ad alta attività con esordio ADEM-like e drammatico peggioramento dopo singola infusione di natalizumab

EUGENIO FUNELLI, M. GALIMBERTI, E.D. SCHILKE, L. FUSCO, D. CEREDA, C. BALDUCCI, M. FRIGO, G. CAVALETTI

Dipartimento di Neurologia, Fondazione IRCCS San Gerardo dei Tintori, Università degli Studi di Milano-Bicocca, Monza.

Introduzione. Neuromielite ottica (NMO) e sclerosi multipla (MS) sono patologie infiammatorie demielinizzanti del sistema nervoso centrale (SNC) spesso di difficile differenziazione, soprattutto in assenza di anticorpi anti-acquaporina4 (AQP4). Descriviamo il caso di una donna di 26 anni affetta da patologia demielinizzante del SNC. Descrizione del caso clinico. La paziente giungeva all’osservazione per parestesie sinistre da 20 giorni, con successivo deficit stenico omolaterale. La risonanza magnetica nucleare (RMN) encefalo e midollo mostrava multiple lesioni edemigene sovratentoriali bilaterali estese al corpo calloso con intenso enhancement periferico cercinato, in alcuni casi incompleto (open-ring sign) e altre aree lesionali nella sostanza bianca adiacente ai corni temporali suggestive di encefalomielite acuta disseminata (ADEM). A livello midollare presenza di lesione D9. L’esame del liquor mostrava iperproteinorrachia (72 mg/dl) e sintesi intratecale di bande oligoclonali (profilo 3). Negativo lo screening infettivo eccetto pregresse infezioni da EBV e toxoplasma. Avviato trattamento con metilprednisolone e.v. e tapering prolungato per os con parziale remissione clinica, scomparsa della lesione midollare e riduzione dimensionale delle lesioni edemigene sovratentoriali alle RMN di controllo seriate. A 7 mesi dall’esordio posta diagnosi di MS dopo recidiva clinica (parestesie della seconda e terza branca trigeminali sinistre) e radiologica (nuova lesione del profilo latero-pontino sinistro con contrast-enhancement della root-entry-zone trigeminale). La paziente veniva candidata a natalizumab. In attesa di completamento del programma vaccinale presentava nuova recidiva con cefalea e ipovisus bilaterale, comparsa di multiple lesioni demielinizzanti encefaliche sovra e sottotentoriali. Somministrato steroide ad alte dosi per dieci giorni (con miglioramento clinico e neuroradiologico parziali); seguiva prima infusione di natalizumab. Dopo due mesi nuova recidiva con deficit centrale del nervo facciale sinistro e nuove lesioni alla RMN encefalo, con maggior estensione della lesione del corpo calloso e comparsa di nuove lesioni encefaliche (frontale destra e temporo-mesiali bilaterali contrast-enhanced). Discussione. Dopo somministrazione di natalizumab la paziente si presentava bradipsichica, disartrica, con deficit centrale del facciale destro e ipoestesia dell’emivolto destro. L’esame del liquor mostrava ancora iperproteinorrachia (100mg/dl) ma assenza di bande oligoclonali. Alla luce dell’evoluzione clinico-laboratoristica e radiologica alla terapia, in assenza di positività per anticorpi anti-AQP4, si poneva diagnosi di disturbo dello spettro della neuromielite ottica (NMOSD). Conclusioni. Questo caso conferma l’inefficacia di natalizumab nella NMOSD anche nelle forme sieronegative e la sua tendenza a causare drammatici peggioramenti del quadro clinico-radiologico, oltre a evidenziare come la diagnosi differenziale delle malattie infiammatorie demielinizzanti del SNC rappresenti spesso ancora una importante sfida.

Bibliografia

– Juryn´czyk M, Klimiec-Moskal E, Kong Y, et al. Elucidating distinct clinico-radiologic signatures in the borderland between neuromyelitis optica and multiple sclerosis. J Neurol 2022;269:269-79.

– Jarius S, Aktas O, Ayzenberg I, et al. Update on the diagnosis and treatment of neuromyelits optica spectrum disorders (NMOSD) - revised recommendations of the Neuromyelitis Optica Study Group (NEMOS). Part I: Diagnosis and differential diagnosis. J Neurol 2023;270:3341-68. 

– Kitley J, Evangelou N, Küker W, et al. Catastrophic brain relapse in seronegative NMO after a single dose of natalizumab. J Neurol Sci 2014;339:223-5.

Non solo una malattia dell’infanzia:
un caso di encefalomielite acuta disseminata in una paziente di 86 anni

GIULIA REGONESI, G. PEDERZOLI, F. PASINI, C. SOZZI, E. SCHILKE, D. UBALDI, M. FRIGO, F. DA RE, G. STEFANONI, I. APPOLLONIO, C. FERRARESE

Dipartimento di Neurologia, Fondazione IRCCS San Gerardo dei Tintori, Università degli Studi di Milano-Bicocca, Monza.

Introduzione. L’encefalomielite acuta disseminata (ADEM) è una malattia demielinizzante infiammatoria immuno-mediata del sistema nervoso centrale (SNC). Si manifesta tipicamente con insorgenza acuta di encefalopatia e deficit neurologici multifocali ad andamento rapidamente progressivo ed è spesso scatenata da un’infezione o una vaccinazione. I bambini sono più comunemente colpiti degli adulti e sinora sono stati descritti solo due casi in pazienti con età >85 anni. Descrizione del caso clinico. Presentiamo il caso di una paziente valutata ambulatorialmente e successivamente ricoverata nel reparto di Neurologia. Una donna di 86 anni giungeva alla nostra attenzione per esordio rapidamente progressivo nell’arco di pochi giorni di disartria, impaccio motorio asimmetrico delle mani e rallentamento ideo-motorio. L’anamnesi era negativa per recenti infezioni o vaccinazioni e significativa solo per ipertensione, osteoporosi e celiachia. Le TC encefalo seriate mostravano lesioni ipodense bilaterali e multifocali in rapida crescita. La successiva RM encefalo documentava tre grossolane lesioni a morfologia tondeggiante localizzate in entrambi gli emisferi (giro postcentrale destro, giro precentrale sinistro, sede fronto-opercolare sinistra) aventi caratteristiche compatibili con ADEM (segnale iperintenso in T2/FLAIR e leggermente ipointenso in T1, ring-enhancement incompleto e periferica restrizione della diffusione). La RM midollo e le analisi su liquor, comprensive di PCR per T. Whippley, bande oligoclonali (BOG) e ricerca di cellule neoplastiche, erano negative. La TC total-body escludeva sorgenti infettive e/o neoplastiche e gli esami ematici, inclusa PCR per JCV-DNA, erano normali. Poiché gli accertamenti eseguiti supportavano la diagnosi radiologica, si avviava terapia steroidea endovenosa con metilprednisolone 1000 mg/die per cinque giorni e successivamente con prednisone 1 mg/kg/die per os a scalare. Seguiva notevole miglioramento clinico e radiologico: la RM encefalo di follow-up a due settimane mostrava significativa riduzione sia delle dimensioni che dell’iperintensità di segnale in T2/FLAIR delle lesioni e scomparsa dell’enhancement contrastografico, con conferma di tali riscontri anche al follow-up a lungo termine. Discussione. Stante l’assenza di specifici biomarcatori e di criteri diagnostici approvati, la frequente negatività delle BOG e l’incostante associazione con antecedenti infezioni o vaccinazioni, porre diagnosi di ADEM nei pazienti adulti può essere particolarmente difficile. È imperativo escludere dapprima altre sindromi demielinizzanti, infettive ed infiammatorie del SNC. Conclusioni. Nonostante sia più comune nell’infanzia, è importante sospettare la diagnosi di ADEM nei pazienti anziani che presentino encefalopatia +/- deficit neurologici multifocali e lesioni demielinizzanti del SNC. Il precoce avvio di un appropriato trattamento immunosoppressivo può infatti permettere un miglioramento clinico/radiologico rilevante, sino alla possibile restitutio ad integrum.

Bibliografia

– Kaunzner UW, Salamon E, Pentsova E, et al. An acute disseminated encephalomyelitis-like illness in the elderly: neuroimaging and neuropathology findings. J Neuroimaging 2017;27:306-11.

– Li K, Li M, Wen L, et al. Clinical presentation and outcomes of acute disseminated encephalomyelitis in adults worldwide: systematic review and meta-analysis. Front Immunol 2022;13:870867.

– Otallah S. Acute disseminated encephalomyelitis in children and adults: a focused review emphasizing new developments. Mult Scler 2021;27:1153-60.

TOPIC: TRAUMA

Utilizzo del blood patch nell’ipotensione liquorale con sintomi atipici

GIULIA LAI1, F. CARDIA1, R. COA2, M. MELIS2, A. LO COCO3, G. COSSU2, M. PULIGHEDDU4

1Scuola di Specializzazione in Neurologia, Dipartimento di scienze mediche e sanità pubblica, Università degli Studi, Cagliari; 2SC Neurologia, Azienda Ospedaliero-Universitaria di Cagliari; 3SC Anestesia e Rianimazione, Azienda Ospedaliera ARNAS G. Brotzu, Cagliari; 4Dipartimento di scienze mediche e sanità pubblica, Università degli Studi, Cagliari.

Introduzione. L’ipotensione liquorale è una condizione di bassa pressione del liquido cerebrospinale più comunemente complicanza di una puntura lombare, ma talora spontanea. La trazione risultante sui nervi cranici e altre strutture anatomiche può determinare una sindrome clinica caratterizzata da cefalea ortostatica e altri sintomi neurologici. Descrizione del caso clinico. Esponiamo il caso di una donna di 55 anni. Dopo un intenso sforzo fisico comparsa di dolore trafittivo cervicale e dorsale per cui praticava terapia corticosteroidea senza beneficio. Successiva comparsa di diplopia, con riscontro di deficit del VI nervo cranico di destra. Eseguite TC capo e angio e RM encefalo: negative. Dopo qualche giorno comparsa di deviazione della rima orale, associata a febbre e, quando interrogata, riferita cefalea. Obiettivamente: deficit VI nervo cranico destro e deficit periferico VII nervo cranico sinistro. TC capo: falda subdurale ipodensa in sede frontoparietale bilaterale, compatibile con igroma; riduzione dell’ampiezza di camere ventricolari e terzo ventricolo con diffuso spianamento dei solchi. RM encefalo: falda subdurale, diffusa impregnazione contrastografica pachimeningea sopra e sottotentoriale, simmetrico restringimento dei ventricoli laterali e minimo ampliamento della cisterna prepontina, ptosi delle tonsille cerebellari. RM colonna: ispessimento durale cervico-dorsale con raccolta fluida epidurale posteriore da D2 a D10; aspetto dilatato delle strutture venose epidurali e scarsa rappresentazione del liquor in sede intradurale perimidollare; in postero laterale destra ipersegnale in T1 post-contrasto. La paziente è stata sottoposta a blood patch con iniezione peridurale a livello L2-L3 di una soluzione di 4 ml di fibrinogeno, trombina e aprotinina amalgamata con 20 ml sangue di autologo, con progressivo miglioramento della sintomatologia: dopo circa 45 giorni la paziente presentava una completa risoluzione della diplopia e la persistenza di un solo sfumato deficit periferico del VII nervo cranico. Discussione. Nel 30-35% dei casi di ipotensione liquorale si osserva l’insorgenza di oftalmoplegia. Nell’80% dei casi è coinvolto unilateralmente il VI nervo cranico, più suscettibile a trazione a causa del suo lungo decorso intracranico lungo il clivus e il canale di Dorello e del suo stretto rapporto con il legamento di Gruber. La paralisi periferica del VII è invece un segno infrequente. Conclusioni. Il blood patch è una procedura minimamente invasiva efficace nel trattamento dell’ipotensione liquorale anche quando, come nel nostro caso, sono presenti sintomi atipici come il deficit periferico del VII nervo cranico.

Bibliografia

– Schievink WI. Spontaneous intracranial hypotension. N Engl J Med 2021;385:2173-8.

– Zada G, Solomon TC, Giannotta SL. A review of ocular manifestations in intracranial hypotension. Neurosurg Focus 2007;23E8.

TOPIC: PATOLOGIA CEREBROVASCOLARE

Un’inaspettata causa di stato di coma: l’occlusione dell’arteria di Percheron

SABRINE OTHMANI1, C. FRAU2, C. FOIS2, C. BAGELLA2, R. MELONI1, A. ACHENE3, P. SOLLA2

1UOC Neurologia, Università degli studi di Cagliari, UOC Neurologia, Azienda Ospedaliero-Universitaria di Sassari, 2UOC Diagnostica per Immagini, 3Azienda ospedaliero-universitaria di Sassari.

Introduzione e obiettivi. Descrivere la complessità della diagnosi differenziale in un paziente con l’occlusione dell’arteria di Percheron (AOP). Descrizione del caso clinico. Un uomo di 79 anni veniva valutato per la comparsa improvvisa di alterazione dello stato di coscienza (GCS 9 - E1M5V4) associato a respiro russante e periodico. In anamnesi presentava ipertensione arteriosa, iperuricemia, IRC al terzo stadio, artrite reumatoide trattata con metotrexate poi sospeso per piastrinopenia, pregresso tumore del colon, renale e vescicale sottoposti a trattamento chirurgico. In attesa degli esami ematochimici e tossicologici, in PS venivano somministrati naloxone e flumazenil e.v. senza beneficio. Contestualmente è stato contattato il Centro Antiveleni che, per il riferito uso di insetticida il giorno precedente, consigliava nuova somministrazione di naloxone (paziente con pupille miotiche), con transitorio miglioramento dello stato di coscienza. In seguito a ricomparsa di stato soporoso eseguiva valutazione rianimatoria che imputava la possibile causa dello stato di coma ad un’encefalopatia metabolica da disidratazione/iperuricemia. Gli esami ematochimici e tossicologici risultavano nella norma, ad eccezione della nota piastrinopenia, la TC cranio e angio-TC dei vasi intracranici e del collo erano negativi per lesioni vascolari acute e/o occlusione dei grossi vasi cerebroafferenti. Quindi, nel sospetto di uno stato di male non convulsivo, eseguiva EEG standard che, tuttavia non evidenziava anomalie epilettiformi. Alla successiva valutazione, eseguita a circa 18 ore dall’esordio della sintomatologia, il paziente si presentava vigile, lucido ed orientato. L’obiettività clinica evidenziava anisocoria (destroDiscussione. L’AOP, rara variante anatomica del circolo posteriore, vascolarizza le regioni paramediane del talamo e rostrale del mesencefalo. L’ampia variabilità nella manifestazione clinica, determinate dall’ischemia di queste regioni, rende la diagnosi di occlusione dell’AOP complessa, poiché non facilmente visualizzabile con le tecniche di imaging convenzionali. Conclusioni. Questo caso sottolinea l’importanza di considerare l’occlusione dell’AOP, fra le cause di alterazione improvvisa dello stato di coscienza, in particolare se associato a disturbi della motilità oculare, deficit mnesici ed emiparesi. Tale condizione può risultare insidiosa, poiché non sempre individuabile con l’utilizzo delle indagini angioTC/RM. La diagnosi precoce tramite RM cerebrale e, se necessario, angiografia è cruciale per un ottimale gestione dell’iter diagnostico-terapeutico di questi pazienti.

Gender-differences in young adult patients’ ischemic stroke outcome after revascularization treatment:
a single center case series

ROSARIA RENNA, G. ALFIERI, S. BARBATO, P. CANDELARESI, A. DE MASE, G. DELLA ROCCA, M. DI BATTISTA, M. DI GIOVANNI, W. DI IORIO, K. LONGO, M. NAPOLITANO, A. RANIERI, S. SALVATORE, G. SERVILLO, E. SPINA, V. ANDREONE

Department of Neurology Stroke Unit, AORN Cardarelli, Naples.

Introduction. Short term clinical outcome in young adults with acute stroke after revascularization with thrombolysis (IVT) and/or endovascular treatment (ET) and gender differences in treatment response is poorly studied1-3. ­Objectives. To assess gender differences in short-term clinical outcome in young adults with ischemic stroke after IVT and/or ET. Methods. Clinical and radiological data from 127 consecutive patients aged <50 years with ischemic stroke were collected. They were admitted in the Stroke Unit of “Cardarelli” Hospital between August 2017 and September 2022 for revascularization with IVT and/or ET. NIHSS and TOAST classification were used to define stroke severity and aetiology. Patients’ clinical short-term outcome was assessed by NIHSS. Results. In the study period 1494 patients with ischemic stroke who underwent revascularization treatment were admitted in our Stroke Unit. 127 patients (8.5%) were aged <50 years and were defined young adults. They were 54 females and 73 males. Mean age was 42.2+8.8 years for women and 42.9+7.1 years for men. The most frequent risk factors in the entire population were smoking, hypertension, and dyslipidemia. The only statistically significant difference in risk factors distribution between men and women was the history of stroke (14.8% of females and 4.1% of males). Patent foramen ovale was more frequent in the female population, but gender difference did not gain the statistical significance. All the patients considered in the present study underwent revascularization treatment: 69 patients (26 females, 43 males) underwent IVT, 40 patients underwent IVT plus ET (20 females, 20 males), and 18 patients (5 females, 13 males) underwent primary ET. Mean NIHSS score at admission was 10.55 for women and 10.77 for men. Mean NIHSS score 2 hours after treatment was 6.55 for women and 8.41 for men. Mean NIHSS score 24 hours after treatment was 5.04 for women and 6.78 for men. Mean NIHSS score 7-days after treatment was 2.23 for women and 4.75 for men and this difference in 7-days mean NIHSS score between female and male groups was statistically significant (p 0.013). There was no statistically significant interaction between sex and type of treatment on NIHSS at admission, at 2 and 24 hours, and 7-days after revascularization treatment. Conclusions. Young female patients with ischemic stroke treated with revascularization (IVT, IVT and ET or ET) had a better short-term outcome in comparison with young male patients, as documented by a lower mean NIHSS score 7-days after treatment, indipendently from treatment type.

References

1. Poggesi A, Insalata G, Papi G, et al. Gender differences in post-stroke functional outcome at discharge from an intensive rehabilitation hospital. Eur J Neurol 2021;28:1601-8.

2. Dmytriw A, Ku J C, Yang V X D, et al. Do outcomes between women and men differ after endovascular thrombectomy? A meta-analysis. AJNR Am J Neuroradiol 2021;42:910-5.

3. Chalos V, de Ridder IR, Lingsma HF, et al. Does sex modify the effect of endovascular treatment for ischemic stroke? A subgroup analysis of 7 randomized trials. Stroke 2019;50:2413-9.

Trombolisi e.v. e trombectomia in ictus ischemico e endocardite misconosciuta:
analisi retrospettiva su procedure di ricanalizzazione eseguite nell’arco di 5 anni in un singolo centro

ANDREA SALMAGGI1, C. SEPE1,2, C. SCACCABAROZZI1, D. SANGALLI1, A. ALIPRANDI1, G. COSTANTINO1, M. VIGANÒ1, G. UCCELLO3, F. SANSONE4, S. PICONI5

1Dipartimento di Neuroscienze, ASST Lecco; 2Scuola di Specializzazione in Neurologia, Università degli Studi di Milano-Bicocca; 3UOC Cardiologia, 4UOC Cardiochirurgia, 5UOC Malattie Infettive, ASST Lecco.

Introduzione e obiettivi. Valutare l’incidenza e l’outcome in pazienti con ictus ed endocardite misconosciuta sottoposti a procedure di ricanalizzazione sul totale delle procedure eseguite in un singolo centro. Materiali e metodi. Sono state analizzate le procedure di ricanalizzazione (trombolisi e.v., trombectomia meccanica o entrambe) eseguite presso l’Ospedale Manzoni nell’arco di un periodo dal 1.1.19 al 1.6.24, ottenendo dalle codifiche SDO i pazienti con diagnosi concomitante di ictus ischemico e endocardite. Sono stati analizzati i dati intra-ricovero ospedaliero e l’outcome a distanza per i pazienti sottoposti a procedure di ricanalizzazione. Come gruppo di controllo, sono stati analizzati i pazienti con ictus ischemico ed endocardite nota o sospettata, e quindi non sottoposti a procedure di ricanalizzazione. Risultati. 677 pazienti sono stati sottoposti a procedure di ricanalizzazione. Di questi, 5 sono stati diagnosticati affetti da endocardite nel corso del ricovero. Dei 5 pazienti (4 maschi, 1 femmina, età da 48 a 70 anni) uno è deceduto durante il ricovero per cause cardiache, uno ha sviluppato un ematoma subdurale che ha richiesto trattamento evacuativo neurochirurgico. I 4 pazienti sopravvissuti hanno tutti presentato un ottimo recupero neurologico funzionale. 3 dei 5 pazienti sono stati sottoposti a intervento cardiochirurgico. Le red flags presenti nei 5 pazienti comprendevano modesto rialzo termico in uno e presenza di protesi valvolare biologica in due. Nello stesso periodo 12 pazienti hanno presentato ictus ischemici nel corso di endocardite nota o fortemente sospettata, dei quali 2 sono deceduti durante il ricovero. Nel totale dei 677 pazienti sottoposti a procedure nel periodo studiato, la mortalità intraospedaliera è risultata del 7,5%. Discussione. La trombolisi e.v. è sconsigliata dalle linee guida in pazienti con ictus ed endocardite in considerazione del riferito aumentato rischio di trasformazione emorragica1, tuttavia l’evidenza è di basso livello2. Nel setting del decision-making nell’ictus acuto l’esclusione di una endocardite non nota è difficoltosa. La mortalità intraospedaliera nei pazienti con ictus ischemico nel contesto di endocardite nota è stata del 16,6%. La percentuale di pazienti sottoposti a trattamenti di riperfusione in ictus ischemico con endocardite misconosciuta è risultata dello 0,7%, in linea con i dati riportati nel 2021 da Gopal e colleghi3. Conclusioni. Il numero di pazienti con ictus ischemico ed endocardite misconosciuta sottoposti a terapie riperfusive è risultato basso nel nostro studio. È difficile immaginare un margine di miglioramento clinico su base di miglior performance anamnestica, mentre più promettenti potrebbero essere i risultati dello studio angio-CT cardiaco.

Bibliografia

1. Bhuva P, Kuo SH, Claude Hemphill J, Lopez GA. Intracranial hemorrhage following thrombolytic use for stroke caused by infective endocarditis. Neurocrit Care 2010;12:79-82.

2. Maheshwari R, Cordato D, Wardman D, et al. Clinical outcomes following reperfusion therapy in acute ischemic stroke patients with infective endocarditis. A systematic review. J Central Nerv Syst Dis 2022;14:11795735221081597.

3. Gopal M, Lakhani S, Lee VH. Intravenous thrombolysis in acute ischemic stroke patients with unsuspected infective endocarditis. J Stroke Cerebrovasc Dis 2021;30:105502.

TOPIC: EMORRAGIA CEREBRALE

Biomarcatori liquorali nell’angiopatia amiloide cerebrale: dati preliminari sulla relazione con il fenotipo clinico-radiologico

MATTIA LOSA1, S. GARBARINO2, B. ORSO1, A. DONNIAQUIO3, F. CALIZZANO1, P. MORTOLA1, L. ARGENTI1, L. LOMBARDO1, F. MASSA1, I. GANDOGLIA3, L. GUALCO1, L. ROCCATAGLIATA4, L. FARINA5, F. MAZZACANE6, G. PERINI6, M. COTTA RAMUSINO6, A. SCHENONE1, M. PARDINI1, A. SCHENONE1, M. DEL SETTE3

1Dipartimento di Neuroscienze, riabilitazione, oftalmologia, genetica e scienze materno-infantili, Università degli Studi, Genova; 2LiSComp Lab, IRCCS Ospedale Policlinico San Martino, Genova; 3Unità di Neurologia, E.O. Ospedali Galliera, Genova; 4Dipartimento di Scienze della Salute, Università degli Studi, Genova; 5Centro di Imaging avanzato e Radiomica, Dipartimento di Neuroradiologia, IRCCS Fondazione Mondino, Pavia; 6Dipartimento di Scienze del Sistema Nervoso e del Comportamento, Università di Pavia.

Introduzione. L’angiopatia amiloide cerebrale (CAA) è una malattia dei piccoli vasi cerebrali associata a declino cognitivo ed emorragie lobari. La CAA comporta l’accumulo di peptide amiloide nei vasi sanguigni di piccole e medie dimensioni cerebrali, e può essere osservato anche nel contesto della malattia di Alzheimer (AD). Tuttavia, gli attuali criteri diagnostici si basano principalmente sulle caratteristiche clinico-radiologiche. La necessità di un’accurata diagnosi in vivo della CAA, nonché la caratterizzazione di fenotipi distinti, richiede l’esplorazione di nuovi biomarcatori fisiopatologici. Il presente studio mira a valutare i biomarcatori di neurodegenerazione liquorali (CSF) in una coorte di CAA e ad esplorare se i profili liquorali possono identificare sottotipi distinti di malattia. Materiali e metodi. Sono stati arruolati pazienti con probabile CAA sporadica (n=50, età 72,6 ± 9,0 anni, 70% maschi) secondo i criteri di Boston 2.0. Abbiamo raccolto dati clinici, di neuroimaging e i biomarcatori di neurodegenerazione liquorali (Aβ42, Aβ40, pTau181, total-Tau) eseguiti durante l’iter diagnostico. I livelli di proteine liquorali sono stati confrontati con un gruppo di 33 AD, diagnosticati sulla base del profilo liquorale AT(N), senza segni radiologici di CAA. Abbiamo quindi identificato le CAA con evidenza confermata di amiloidosi in base al rapporto Aβ42/40(Aβ+CAA) e li abbiamo divisi per la presenza di tauopatia (A+T+ vs A+T-), per evidenziare eventuali differenze clinico-radiologiche. Esplorativamente, gli Aβ+CAA sono stati classificati in base ai livelli di Aβ40 (alta Aβ40 vs bassa Aβ40). Risultati. Rispetto agli AD, le CAA presentano livelli più bassi di Aβ40 (p<0,0001), total-Tau (p=0,03) e pTau181 (p=0,0002), ma livelli simili di Aβ42 (p=0,11). Nelle Aβ+CAA (n=44), il sottogruppo A+T- (n=18) presenta più frequentemente siderosi corticale superficiale (cSS) rispetto al gruppo A+T+ (n=26; 83% vs 54%; p=0,042). Inoltre, le Aβ+CAA con bassa Aβ40 (n=18) hanno una prevalenza di cSS ancora più elevata (89% vs 39%; p=0,001), oltre che di emorragie lobari (39% vs 6%; p=0,016), rispetto alle Aβ+CAA con alta Aβ40. Discussione. Abbiamo evidenziato che la CAA sporadica presenta uno specifico profilo liquorale rispetto all’AD. Pur condividendo livelli simili di Aβ42, coerenti con un’amiloidosi cerebrale, la CAA mostra una peculiare diminuzione dei livelli di Aβ40 e di pTau181, suggerendo un coinvolgimento prevalentemente vascolare rispetto a quello parenchimale. Nella nostra coorte, la fenotipizzazione basata sul liquido cerebrospinale discrimina efficacemente i pazienti con diversi gradi di manifestazioni emorragiche. Questi risultati dovrebbero essere implementati con studi longitudinali, per esplorare se effettivamente il profiling liquorale può fornire informazioni prognostiche, in aggiunta ai noti marcatori di neuroimaging. Conclusioni. I biomarcatori liquorali possono supportare la diagnosi di CAA in vivo, soprattutto nei casi incerti, inoltre potrebbero fornire informazioni sul fenotipo della malattia, aiutando nell’individuazione delle CAA con prominenti manifestazioni emorragiche.

Bibliografia

– Koemans EA, Chhatwal JP, van Veluw SJ, et al. Progression of cerebral amyloid angiopathy: a pathophysiological framework. Lancet Neurol 2023;22:632-42.

– Charidimou A, Boulouis G, Frosch MP, et al. The Boston criteria version 2.0 for cerebral amyloid angiopathy: a multicentre, retrospective, MRI-neuropathology diagnostic accuracy study. Lancet Neurol 2022;21:714-25.

– Charidimou A, Boulouis G, Gurol ME, et al. Emerging concepts in sporadic cerebral amyloid angiopathy. Brain 2017;140:1829-50.

Una rara causa di emorragia subaracnoidea della convessità: la luce può essere in fondo al tunnel

SIMONE ROSSI

IRCCS Istituto delle Scienze Neurologiche di Bologna, Alma Mater Studiorium Università di Bologna.

Introduzione. L’emorragia subaracnoidea della convessità (cSAH) è un sanguinamento subaracnoideo confinato alla superficie corticale, senza estendersi in fessure emisferiche, cisterne o ventricoli. Le principali cause di cSAH sono la angiopatia amiloide cerebrale, la sindrome da vasocostrizione cerebrale reversibile e la trombosi venosa cerebrale (CVT). Descrizione del caso clinico. Una paziente di 45 anni, con storia di duplice intervento per sindrome del tunnel carpale (STC) a 18 e 22 anni, accede in PS per cefalea improvvisa ed emisindrome sensitivo-motoria sinistra. La TC encefalo con angioTC mostrava una cSAH frontale destra in assenza di anomalie del circolo intracranico. Una RM encefalo mostrava diffusa impregnazione contrastografica delle leptomeningi e multipli microbleeds corticali. Una angiografia confermava la assenza di anomalie vasali. Ad approfondimento anamnestico, si apprendeva che anche la sorella aveva subito due interventi per STC e che la madre era deceduta a 45 anni per deterioramento cognitivo progressivo. La paziente veniva indirizzata all’esecuzione di una biopsia cerebrale, che mostrava deposito leptomeningeo diffuso di sostanza amiloide, risultata poi immuno-reattiva per transtiretina (TTR) alla successiva caratterizzazione immunoistochimica. L’analisi genetica evidenziava la presenza della variante c.259G>C in eterozigosi del gene TTR, confermando la diagnosi di amiloidosi leptomeningea da TTR (AL-TTR). Il successivo iter diagnostico ha escluso la presenza di neuropatia, cardiopatia e vitreopatia. Discussione. Il presente caso illustra l’iter diagnostico che ha portato alla diagnosi di TTR-LA in una paziente presentatasi per cSAH. La storia precoce di STC familiare, il peculiare quadro neuroradiologico (impregnazione leptomeningea diffusa) e la sequenziale esclusione di altre possibili cause (malformazioni vascolari, RCVS, TVC, vasculite) hanno guidato alla esecuzione di biopsia cerebrale ed indagine genetica. La TTR è una presentazione rara della amiloidosi da TTR, che si caratterizza per deposito di amiloide nelle leptomeningi e si manifesta con cefalea, declino cognitivo progressivo, atassia, crisi epilettiche, ictus e cSAH. Le terapie disease-modyfing attualmente approvate nella neuropatia amiloidotica e nella cardiopatia amiloide da TTR (stabilizzatori della TTR e silenziatori genici) non passano la barriera emato-encefalica e non trovano indicazione nella AL-TTR, che rimane una malattia orfana con una prognosi media di 9 anni. Conclusioni. La TTR-AL è una causa estremamente rara di cSAH. In un paziente con cSAH, la storia di STC, la familiarità per disturbi neurologici e l’enhancement leptomeningeo in RM possono far sorgere il sospetto, guidando alla esecuzione della biopsia cerebrale e dell’analisi genetica.

Bibliografia

– Ly JV, Ma H, Shaloo S, et al. Convexity subarachnoid haemorrhage: a practical guide. Pract Neurol 2023;23:368-75.

– Qin Q, Wei C, Piao Y, et al. Current review of leptomeningeal amyloidosis associated with transthyretin mutations. Neurologist 2021;26:189-95.

– Jin K, Sato S, Takahashi T, et al. Familial leptomeningeal amyloidosis with a transthyretin variant Asp18Gly representing repeated subarachnoid haemorrhages with superficial siderosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75:1463-6.